В. Пальчук, ст. наук. співроб. СІАЗ НБУВ

Пріоритет 2018 року – реформування сільської медицини

 

У 2018 р. уряд запланував здійснити конкретні заходи щодо підвищення рівня медицини на сільських територіях. Первинна медицина на селі має бути якнайшвидше реформована, якість медичної послуги наближена до людини й мати зовсім іншу якість. Саме таку мету має ініціатива «Доступна, якісна медицина у сільській місцевості», над впровадженням якої розпочато роботу. Для цього Верховна Рада України прийняла Закон, поданий Президентом України, «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості» (№7117). Він передбачає додаткове фінансування сільської медицини, створення ефективної системи мотивації лікарів, впровадження практики телемедицини тощо. Цей законопроект є частиною медичної реформи і дає можливість разом з місцевою владою розв’язати нагальні проблеми сільської медицини: відсутність лікарів, погано обладнані амбулаторії та ФАПи.

Президент П. Порошенконаголосив, що необхідно роз’яснювати, наскільки ці зміни важливі і не дати нікому можливості уповільнити процес, забалакати та забюрократизувати. «Не хочу, щоб ми витратили гроші, побудували фельдшерсько-акушерський пункти і на цьому зупинились. Якщо не буде телемедицини, професійних лікарів, не буде працювати система, не буде обладнання, і ця “компанійщина” закінчиться через рік – то я не хочу до цього братися», – підкреслив Президент.

Він також зазначив, що мова йде не просто про будівництво нових фельдшерсько-акушерських пунктів. Це затвердження мінімального обсягу обладнання, яке має бути в кожному селі, умови для перебування там лікаря або представника середнього медичного персоналу, який зможе зробити всі необхідні аналізи на цьому обладнанні. Крім того, у кожному сільському ФАПі має бути автомобіль, який за необхідності зможе доставити пацієнта в лікарню.

УМіністерстві охорони здоров’я зазначають про три кроки, необхідні для поліпшення якості медичних послуг у сільській місцевості. По-перше, залучити працювати в село фахового лікаря. По-друге, дати цьому лікарю гідну зарплату і гідні умови роботи: гідний кабінет, сучасне медичне устаткування, службовий транспорт тощо. По-третє, треба забезпечити цьому лікареві гідні умови життя на побутовому рівні. «Маємо на увазі житло та інфраструктуру для його сім’ї. Адже до села зазвичай їхатимуть саме молоді лікарі, у яких будуть чи вже є сім’ї та діти. Хтось має профінансувати створення інфраструктури, проведення Інтернету, закупівлю службового авто для лікаря тощо. Президентський законопроект якраз вирішує цю проблему», – наголосив заступник міністра охорони здоров’я П. Ковтонюк.

За даними Мінрегіону України, сьогодні в близько 3 тис. сіл та селищ наявні 4 тис. амбулаторій та 12 700 ФАПів. Стан їхній вкрай жахливий. Лише у 28 % цих закладів є водозабезпечення, третина з яких – це колодязі. Лише в 18 % є санвузли. Лікарі ж не хочуть туди їхати, бо сільська медицина фінансується за залишковим принципом, а в сільських амбулаторіях та ФАПах немає навіть найнеобхідніших умов. ФАП перетворився на проміжний пункт, через який пацієнта транспортують з точки «А» в точку «Б» – у район чи область, де є певний рівень медицини. Таким чином ФАПи не здійснюють функцію первинної ланки медицини.

Для порівняння: в усьому світі первинна ланка в сільській місцевості ефективно працює і вирішує на місці до 80 % медичних звернень. У країнах ЄС співвідношення звернень пацієнтів на первинний та інші рівні медицини кардинально протилежне і становить 70 % звернень на первинну ланку 30 % – на вторинну. В Україні статистика невтішна: 80 % пацієнтів отримують допомогу на другому чи третьому рівнях, оминаючи первинну ланку – амбулаторії та сімейних лікарів.

Такі факти констатують, що сьогодні базова медицина в сільській місцевості практично ліквідована. А відтак жоден лікар не здатний в існуючих умовах надати якісне лікування

 

ВУкраїні понад 13,1 млн, а в деяких областях – навіть понад 60 % населення – сільське. Коли говорять, що в Україні 35 % населення проживає в сільській місцевості, не завжди розуміється, що це лише «середня температура по палаті». У країні є сім областей, в яких 50 % і більше – це сільське населення, вісім областей, де цей показник – близько 40 % і більше. Так, наприклад, у Львівській області маємо найвищий показник: у селах та селищах проживає 959 жителів. І лише п’ять регіонів, де сільського населення менше 30 %. Крім того, з реформою децентралізації цього року в Україні вже створено 665 ОТГ. Це – 26 % території країни, де мешкають 5,7 млн людей. Причому переважна більшість – це сільське населення – 3,6 млн мешканців, понад 8 тис. сіл та селищ об’єднані в ОТГ.

Очевидно, що з децентралізацією в Україні формується нова модель сільського розвитку з новою системою управління та новими економічними відносинами. При цьому важливо розуміти, що коли говорять про розвиток сільських територій, мова йде виключно про розвиток людського потенціалу, це є головною метою реформи. Тож сільські мешканці потребують особливої уваги держави.

Реформа сільської медицини, передусім, первинна медицина в селі має стати доступною і якісною. Тому медичні практики мають стати автономними та самокерованими (для цього вже ухвалено закон про автономізацію, він набрав чинності). Не менш важливо для медичних практик у селах отримати реальне фінансування – і це зроблять закони № 6327, 6604 за принципом «гроші ходять за пацієнтом». Медики в селах зможуть заробляти гроші.

Крім того, у селах потрібно перепланувати мережі, побудувати або дообладнати амбулаторії. Майже всюди треба вирішувати питання громадського транспорту та доїзду пацієнтів до лікарів. Усе це — ресурси. Прйнятий законопроект № 7117, внесений на розгляд парламенту Президентом, забезпечить 5 млрд грн на підсилення інфраструктури на селі протягом двох років.

Завдяки цим інвестиціям сільські громади зможуть:

– збудувати нові амбулаторії з можливістю проживання родини лікаря;

– закупити автомобілі, щоб лікарі могли пересуватися між селам;

– оновити обладнання амбулаторій;

– забезпечити швидкісний Інтернет.

Законопроект № 7117 є частиною медичної реформи і дає можливість разом з місцевою владою вирішити нагальні питання. Багато громад вже готові надавати свої будинки лікарям за 1 грн – тобто лікар не буде витрачатися на оренду і його зарплата буде ще вищою, ніж у місті.

Загальна мета – щоб лікар у селі надавав первинну медичну допомогу на тому самому рівні, що і в місті.

З огляду на це, закон 7117 покликаний створити дієву модель первинної медицини. Насамперед через формування мережі первинної ланки сільських медичних закладів, впровадження сучасних технічних рішень і мотиваційних переваг для лікарів.

Для того аби створити ефективну мережу первинної ланки медицини на селі запропоновано її будувати на рівні району. Адже завдання – забезпечити медичну послугу первинного рівня на усій площі сільської території. Наразі МОЗ спільно з місцевим самоврядуванням і лікарями розробляють методику формування дієвої мережі амбулаторних дільниць. Планується  переорієнтувати первинну ланку безпосередньо на амбулаторію, де є лікар, обладнання, транспорт і якісні можливості первинної допомоги. Модель сільської «первинки», до якої прагнуть дійти, – навантаження на одного лікаря – 1,5 тис. пацієнтів, із доступністю до амбулаторії в 5 км.

На часі максимальне посилення чинних закладів первинної медицини. Ідеться про реконструкцію, технічне переоснащення, кадрове посилення. Там, де відчувається критична необхідність, планують будувати нові заклади. У багатьох випадках звести новий об’єкт «з нуля» простіше, швидше й економніше, аніж ремонтувати старий. Тому наразі розробляються в Мінрегіоні типові проекти медичних закладів первинної ланки (ФП, ФАП, амбулаторія), які можна буде швидко і якісно зводити по всій країні.

Мова про проект сучасного закладу (незалежно від того, чи це реконструкція, чи будівництво), який враховує вимоги медичної установи з надання людям якісних послуг. У його основі стандарти і санітарні вимоги, визнані міжнародною практикою. Для кожного медзакладу первинного рівня буде затверджено обов’язковий перелік обладнання відповідно до послуг, що надаватимуться, із засобами телекомунікації, інформатизації, швидкісного інтернету та мобільного зв'язку.

Фінансовий ресурс на розбудову мережі сільської медицини є – 4 млрд грн. Вони передбачені в держбюджеті.

Окреме надважливе питання для реанімації сільської медицини – кадрове забезпечення. Адже формування мережі можливе лише з чітким забезпеченням її медичним персоналом. В Україні склалася катастрофічна ситуація зі старінням кадрового складу сільських медиків. Сільська молодь, навіть закінчивши медичний виш і отримавши відповідну освіту, не поспішає повертатися в село.

В уряді зазначають, що цю проблему вирішуватимуть паралельно на різних рівнях, долучивши до цього не лише МОЗ, а й МОН. Зокрема, оновлюватимуть навчальні програми для майбутніх лікарів та медпрацівників – від шкільної парти, і далі до університетів, інститутів підвищення кваліфікації та післядипломної освіти. Так, наприклад, серед ініціатив – профорієнтаційна робота з майбутніми випускниками шкіл. Ідеться про створення профільних підготовчих відділень для жителів сільської місцевості в немедичних закладах вищої освіти в містах та започаткування профільних класів у сільських школах. Плюс – право першочергового зарахування до медичних вишів абітурієнтів, які уклали угоду про відпрацювання не менше трьох років у своїх сільських громадах. Також розглядатимуть варіант підвищення стипендіального забезпечення для таких студентів, можливо частково за рахунок громад, де вони потім працюватимуть.

Крім того, передбачається мотиваційний пакет медичного персоналу. Законодавча ініціатива пропонує забезпечити сільського лікаря не лише місцем роботи в сучасній амбулаторії, а й гідною зарплатнею та житлом. Насамперед ідеться про лікарів первинної ланки. За розрахунками, зарплата сільського лікаря первинної медичної допомоги залежно від кількості пацієнтів сягатиме 15–30 тис. грн, медичної сестри – 4–8 тис.

Інший важливий аспект вирішення кадрового питання – житло. Саме тому типовий проект сільської амбулаторії передбачає, окрім медичних приміщень, ще й комфортне службове житло лікаря. Також забезпечити лікаря житлом цілком спроможні і органи місцевого самоврядування.

Крім того, зрозуміло, що чимало сільських населених пунктів є важкодоступними і є віддаленими одне від одного. Тож сільському лікарю доведеться брати відповідальність за декілька сіл села. Це питання може бути вирішене за умови забезпечення його автотранспортом у якості додаткової мотивації. Наразі тільки 17 % сільських ФАПів і амбулаторій забезпечені транспортом. Держава інвестуватиме, і вже інвестує, у будівництво та реконструкцію доріг, що з’єднують сільські амбулаторії з районними та обласними лікарнями. Кошти на розбудову транспортної інфраструктури це – ресурс держбюджету і місцевих бюджетів, гроші від «митного експерименту», ДФРР, субвенції на розбудову інфраструктури ОТГ, а з 2018 р. – ще й Дорожнього фонду.

Важливо усвідомлювати, що сільська медицина – то не тільки приміщення і лікар, але й сучасне обладнання та ліки. Сільська амбулаторія повинна бути забезпечена портативними кардіографами, тонометрами, пульсоксиметрами, обладнанням для лабораторій для експрес-аналізу сечі та крові, які можуть передати дані через інтернет-зв’язок, апаратами Ротта, небулайзерами, та іншим обладнанням для якісного обслуговування, а також переліком фармацевтичних препаратів та препаратів за програмою «Доступні ліки».

Важливий напрям – впровадження телеметричної медицини, що передбачається законом 7117. За її допомогою лікар сільської амбулаторії зможе в режимі онлайн отримати консультацію в медичному закладі вторинного та третинного рівня, передати аналізи та результати досліджень пацієнта. Наступні кроки із задіянням мережі Інтернет – використання сучасних онлайн-сервісів – навчальних, із підвищення кваліфікації, а також – підключення до системи eHealth, запровадження електронних карток пацієнтів.

Мова йде про консультативну підтримку персоналу ФАП з боку лікарів вищого рівня, за рахунок чого фахівець на відстані зможе здійснити консультації пацієнта.

Крім того, забезпечення сільської місцевості швидкісним Інтернетом (необхідним для розбудови телеметричної мережі) важливе не лише для розвитку первинної медицини. Адже це додаткові можливості для дошкільних навчальних закладів, шкіл, будинків культури, можливість впровадження онлайн-навчання, проходження різнопланових тренінгів та курсів, у тому числі і з навчання іноземної мови.

Програма розвитку сільської медицини відповідає загальній концепції реформування системи охорони здоров’я і одного з її базових положень – посилення медицини первинного рівня. Успішність її впровадження залежить від злагоджених і швидких дій всіх задіяних профільних відомств: Мінрегіону, МОЗ, МОН, а також місцевих органів влади.

Президент П. Порошенко підписав Закон № 2191-VIII «Про внесення змін до Закону України “Про Державний бюджет України на 2017 рік”». За словами М. Гайдар, керівника офісу ініціативи Президента «Сільська медицина», це дуже важливий документ, оскільки дасть змогу використовувати виділені на сільську медицину кошти в поточному році. Нині розробляється чіткий і прозорий механізм відбору та реалізації проектів на регіональному рівні. 

У документі передбачається збереження залишків коштів субвенції на заходи з розвитку системи охорони здоров’я в сільській місцевості на рахунках спеціального фонду. Це дасть можливість продовжити фінансування ініціативи Президента «Сільська медицина» у 2018 р.

Законом, зокрема, передбачається і збільшення видатків на медичну субвенцію для забезпечення своєчасної виплати заробітної плати працівникам закладів охорони здоров’я.

Учасники загальних зборів Асоціації об’єднаних територіальних громад засвідчили, що готові до змін на первинній ланці медичної допомоги та приділяти увагу сільській медицині. Керівники об’єднаних територіальних громад розуміють важливість запропонованих змін, оскільки це реальна можливість покращити стан здоров’я жителів їхньої громади.

Представники ОТГ з ентузіазмом зустріли презентовану експертами проектного офісу «Сільська медицина» ініціативу Президента України. Проекти проходитимуть через прозорий конкурс. Один із критеріїв – участь громади у співфінансуванні. «Гроші на сільську медицину – це інвестиція у здоров’я нації. Нині на ці цілі передбачено 5 млрд грн», – зазначила О. Сивак, експерт проектного офісу «Сільська медицина».

Виділені кошти підуть на покращення стану медицини на селі, зокрема будівництво нових амбулаторій, оснащення, забезпечення транспортом. Проекти громад у першу чергу мають бути спрямовані на якість та доступність медичної допомоги.

За словами О. Сивак, надзвичайно важливо, що ініціатива Президента «Сільська медицина» дасть змогу змінити умови надання меддопомоги за безпосередньої участі самих громад. Останні виявили бажання бути залученими до процесу відбору найкращих проектів.

Для регіонів підготовлено спільний рекомендаційний лист Мінрегіону та МОЗ із чіткою маршрутною картою та покроковими інструкціями щодо формування первинної медичної мережі в сільській місцевості. Концепція закону 7117 передбачає створення мережі медичних закладів первинної допомоги в сільській місцевості з якісною послугою.

За словами віце-прем’єр-міністра, міністра регіонального розвитку, будівництва та ЖКГ Г. Зубка, новостворена мережа буде об’єднувати первинну, вторинну і третинну ланку надання медичної допомоги, включаючи телеметричну передачу даних при диспансеризації. Для цього потрібно запустити електрону базу E-Health, створити в кожному населеному пункті інтернет-мережу з залученням місцевих бібліотек і навчальних закладів. «Це проведення інвентаризації існуючих закладів, визначення спроможних територій, будівництво нових амбулаторій, проведення інтернет-мережі, створення мотиваційного пакету для медичного персоналу, транспортне забезпечення тощо. Крім маршрутної карти і ваших пропозицій щодо створення мережі, ми будемо надавати також і консультаційну допомогу, і в рамках однієї територіальної одиниці запускати проекти, які необхідні з точки зору регіонального розвитку», – зауважив урядовець.

Відповідно до постанови  Кабінету Міністрів№ 983,протягом січня поточного року облдержадміністрації мають подати до Мінрегіону пропозиції щодо проектів та заходів, які фінансуватимуться за рахунок субвенції державного бюджету на розвиток системи охорони здоров’я в сільській місцевості. Розмір субвенції загалом становить 4 млрд грн. Кошти спрямовуватимуться на:

– будівництво медичних закладів у сільській місцевості,

– придбання медичного обладнання для закладів охорони здоров’я в сільській місцевості;

– розвиток телекомунікаційної інфраструктури;

– забезпечення житлом та автотранспортом медичних працівників, що працюють у сільській місцевості.

Надалі об’єкти, на фінансування яких залучається субвенція, фінансуватимуться або утримуватимуться за рахунок коштів місцевих бюджетів.

Розподіл коштів субвенції між областями виглядає так:

2018 р. для регіонів стане роком розвитку сільської медицини, значного збільшення фінансування з державного бюджету медичної галузі. Тому в областях визначаються з пріоритетами реформувння сільської медичної галузі. У Тернопільській області, зокрема, на розвиток сільської медицини буде спрямовано понад 170 млн грн. За рахунок додаткового фінансового ресурсу, перевиконання дохідної частини обласного бюджету за 2016 та 2017 р., коштів іншої субвенції, що надаються обласному бюджету, розподілу залишків коштів освітньої та медичної субвенцій, перерозподілу коштів резервного фонду обласного бюджету обласна рада вже у 2017 р. змогли додатково спрямувати кошти на фінансування ряду найбільш необхідних, соціально-значимих видатків закладам охорони здоров’я – 21 млн грн.

Зараз у Тернопільській області функціонує 18 центрів первинної медико-санітарної допомоги, серед яких – медичні заклади первинної ланки, що вже є відокремленими та незалежними від районної юрисдикції.

У рамках реформування медичної галузі на Житомирщині визначили населені пункти та райони, у яких планують побудувати перші 25 амбулаторій за кошти державного бюджету у 2018 р. Так, у 12 районах Житомирщини визначено населені пункти, де є необхідність побудови нових амбулаторій. Для якісного надання медичних послуг жителям сіл та селищ у першу чергу в Житомирській ОДА запропоновано створити амбулаторії в Бердичівському, Житомирському, Коростенському, Любарському, Олевському, Попільнянському, Пулинському, Радомишльському, Ружинському, Хорошівському, Черняхівському та Чуднівському районах. Це будуть сучасні 25 амбулаторій, у яких сільські жителі швидко зможуть отримати професійну медичну допомогу на первинній ланці.

Амбулаторії будуть оснащені згідно з табелем у повному обсязі та всім необхідним обладнанням. Проект мережі побудови нових амбулаторій на Житомирщині формували з урахуванням пропозицій об’єднаних територіальних громад.

На розвиток медицини Херсонської області затверджено кошти в сумі понад 124 млн грн на реалізацію проектів будівництва комунальних закладів охорони здоров’я та їх медичне оснащення. Так в області планують відкрити 204 нові фельдшерсько-акушерські пункти та 85 лікарських амбулаторій.

Також у поточному році для нашого регіону передбачено виділення з державного бюджету таких субвенцій: 11 млн 538 тис. грн – на придбання ангіографічного обладнання; 3 млн 754 тис. грн – на придбання додаткових медикаментів для екстреної медичної допомоги; 27 млн 204 тис. грн – на відшкодування вартості лікарських засобів для хворих на серцево-судинні захворювання, цукровий діабет та бронхіальну астму (в рамках реалізації Урядової програми «Доступні ліки»).

У Кіровоградській області серед інших пріоритетних напрямів на поточний рік – реалізація великого проекту з будівництва сільських амбулаторій. З Державного бюджету на ці цілі планується виділити 109 млн грн, додатково виділятимуться кошти на співфінансування з місцевих бюджетів. Керівництво області сподівається, що на Кіровоградщині з’явиться понад 20 нових амбулаторій. Це абсолютно новий рівень – сучасні приміщення площею у 260 кв. м кожне. Цей проект також передбачає придбання близько 50 автомобілів медичного транспорту та різного медичного обладнання і засобів зв’язку для надання швидких консультацій.

Поки в ОДА анонсують про реалізацію ряду амбітних проектів щодо розвитку медицини на сільських територіях, в ОТГ вже втілюють у життя заходи щодо покращення стану медицини. Так, у Великокопанівській об’єднаній територіальній громаді, що на Херсонщині, є вільна вакансія сімейного лікаря. Аби привабити спеціаліста, місцева влада придбала йому житло та автомобіль для обслуговування пацієнтів за викликом. За рівнем медичного обладнання кабінет майбутнього лікаря не поступається аналогічному кабінету, скажімо, у столиці.

У селі Горошова Мельнице-Подільської ОТГ Тернопільської області відкрито нову відкрили амбулаторію загальної практики сімейної медицини, де зможуть отримувати первинну медичну допомогу жителі всієї Мельнице-Подільської громади.

У процесі децентралізації медичні заклади ОТГ стають самостійними і самодостатніми. Після проведення реорганізації – автономізації закладу охорони здоров’я шляхом перетворення в комунальні некомерційні підприємства – всі оперативні функції буде передано керівництву автономізованого закладу охорони здоров’я. Місцева ж влада відповідатиме за утримання та оснащення закладу, як розпорядник бюджетних коштів. За таких умов наразі міє ОТГ обговорюються можливості муніципального співробітництва у сфері реформування рівня первинної медичної допомоги.

На сьогодні в різних регіонах проходять практичні семінари, у рамках яких відбувається консолідація зусиль фахівців, влади всіх рівнів та конструктивної громадськості у формі відкритого діалогу, щоб змоделювати роботу закладів первинної ланки в нових умовах. «Ми намагаємося дати колегам з регіонів реальні робочі інструменти, які дозволять змоделювати матеріальну складову роботи їхнього закладу за нових умов фінансування. Ми розробили такий собі калькулятор, де кожна громада зможе розрахувати скільки коштів отримає лікар, коли гроші підуть за пацієнтом. Тут, по суті, немає правильних і неправильних рішень. А наше завдання надати чіткі правила гри та ознайомити із робочими інструментами», – зазначила О. Сивак, експерт проектного офісу «Сільська медицина».

Таким чином, у 2018 р. дано старт реформі сільської медицини. Головна мета – забезпечити якісну диспансеризацію в сільській місцевості, вчасне виявлення захворювань, насамперед генетичних на ранніх стадіях, системний нагляд за певними групами хворих, проведення профілактичних й оздоровчих заходів. Держава законодавчо закріпила першочергове завдання – інтегрувати якісні медичні послуги безпосередньо на сільські території. Тому вибрано комплексний підхід до кадрів – зарплата, житло, транспорт та можливість отримання освіти та підвищення кваліфікації. Самі сільські заклади охорони здоров’я будуть відремонтовані та оснащені Інтернетом й сучасним обладнанням, включаючи міні-лабораторії, портативні діагностичні комплекси та рентген-апарати.

Водночас загальний успіх реформи сільської медицини залежить від здатності держави і місцевої влади змінити ситуацію з якістю і доступністю медичних послуг для мешканців сільської місцевості (Матеріал підготовлено за інформацією таких джерел:  Адміністрація Президента України (http://www.president.gov.ua); МОЗ України (http://www.moz.gov.ua/);  Мінрегіон України  (http://www.minregion.gov.ua/); «Цензор.НЕТ» (https://censor.net.ua/); Житомирська ОДА (http://oda.zt.gov.ua/); Тернопільська ОДА (http://www.oda.te.gov.ua/); Хeрсонська ОДА (http://khoda.gov.ua/); Кіровоградська ОДА (http://www.kr-admin.gov.ua/); Дніпропетровський Центр розвитку місцевого самоврядування (https://ru-ru.facebook.com/officereformdp/); Тернопільська ОР (http://te-rada.org/list/?type=view&id=5809).

 

Пальчук В. Пріоритет 2018 року – реформування сільської медицини [Електронний ресурс] /  В. Пальчук // Україна: події, факти, коментарі. – 2018. – № 3. – С. 43–55. – Режим доступу: http://nbuviap.gov.ua/images/ukraine/2018/ukr3.pdf. – Назва з екрану.