В. Пальчук, ст. наук. співроб. СІАЗ НБУВ

 

Медична реформа в Україні та особливості розвитку медицини в ОТГ

 

МОЗ України планувало розпочати реформу системи охорони здоров’я ще влітку 2017 р., але перенесення розгляду парламентом ключових законопроектів на осінь відтермінувало початок змін на 2018 р. Проте навіть з 1 січня поточного року одночасно по всій країні раптових змін очікувати не варто. Пацієнти мають обрати лікаря, а ось самим лікарям і медичним закладам потрібно провести більш активну роботу, задля того, щоб пацієнти обрали саме їх.

У профільному міністерстві вважають, що якість медичної допомоги на первинній ланці буде зростати поступово, відповідно до того, як центри первинної медико-санітарної допомоги будуть приєднуватися до нової системи. За словами заступника міністра охорони здоров’я П. Ковтонюка, безумовно, уряд не буде перенапружувати медичні заклади і вимагати від них реформи саме 1 січня. Потрібно, щоб усі медзаклади увійшли в реформу без потрясінь, без того, щоб який-небудь заклад залишився без фінансування з технічних причин. Дати, коли розпочнуться ті чи інші етапи реформи, будуть оголошені пізніше.

Для первинної ланки з 1 січня спочатку буде діяти звична модель фінансування. З певної дати вони зможуть отримувати кошти за кожного пацієнта, який уклав угоду з лікарем і якого внесли в електронний реєстр. Тариф на кожного пацієнта залишається незмінним: базова ставка на людину вікової категорії 18–39 років – це 370 грн. Зараз здійснюється перерахунок, оскільки реальні проплати за пацієнтів розпочнуться пізніше,але базова ставка залишається без змін.

У МОЗ розуміють, що все залежить від можливостей бюджету. Раніше там говорили про 210 грн на рік, зараз базовий тариф – 370 грн. Він буде діяти у 2018 р. На 2019 р. планується 450 грн. На пацієнтів похилого віку і дітей будуть діяти відповідні коефіцієнти. «Це такий орієнтир, що ми будемо впевнені, що нормально платимо своїм лікарям. Не кажу, що багато, але нормально. У Великобританії сімейні лікарі – забезпечені люди, у нас це буде вище середньої зарплати в Україні. На 2020 рік ми хотіли б вийти на тариф 500 грн на рік. Такий тариф може зацікавити і приватні медзаклади», – пояснивзаступник міністра охорони здоров’я П. Ковтонюк.

З 2020 р. фахівці переконані, що варто рухатися не просто у бік збільшення тарифу, а його диференціації. Наприклад, введення додаткових мотиваційних коефіцієнтів. Наприклад, лікар отримає бонус, якщо у нього стовідсотково виконується календар щеплень або менше направлень на вторинну ланку, менше викликів швидкої серед його пацієнтів. Така система бонусів добре працює в Естонії, є і в інших країнах. Це допомагає підвищувати якість по цільових пріоритетах, які ставить держава.

Раніше йшла мова про те, що приватні медзаклади також зможуть укладати договори з Нацслужбою здоров’я. Але 370 грн на рік, що пропонує держава, і 400 грн за візит до терапевта в приватній клініці в Києві – це суттєва різниця.

Ситуація з приватними медзаклами виглядає неоднозначною. Приватний медзаклад бере плату за одне відвідування, а Нацслужба здоров’я платитиме за абонемент на рік. Тому приватні клініки, беручи гроші за кожен візит, мають невелику кількість пацієнтів, вони вимірюються сотнями або десятками. У моделі, яку пропонує МОЗ – у людини «абонемент», і цих людей багато. Тому приватним клінікам потрібно прийняти рішення – хочуть вони підлаштовуватися під цю модель чи ні. Більшість великих мереж будуть дивитися як піде процес і рахувати. Якщо приватна клініка прийме рішення працювати з державою, вона повинна буде працювати за тими самими правилами, що і державні, і комунальні медзаклади. Для держави не має значення форма власності. Якщо на дверях медзакладу буде емблема Національної служби здоров’я, пацієнт знає, що там є стандартний перелік, і він за нього не платить додатково.

МОЗ може ввести перелік окремих додаткових послуг, за які можна брати плату. Але це не будуть послуги, притаманні для сімейного лікаря. Наприклад, огляд для влаштування на роботу кухарем чи масаж, чи додаткова терапія – за це можна заплатити. У цьому переліку буде чітко прописано, за що лікар первинної ланки може брати плату. Але в перший рік цього не передбачено. Те, що притаманно для роботи сімейного лікаря, покривається абонплатою у 370 грн.

Багато людей мають приватну або корпоративну страховку, якою також передбачені послуги первинної ланки. З цього питання ц міністерстві зазначають, що коли система запрацює, приватні страховики виключать первинну медичну допомогу зі своїх страхових планів. Вони можуть у своїх приватних планах додавати інші послуги: масажі, різні довідки чи певні профогляди, які не будуть покриватися з державного бюджету. Або такі види послуг, як стоматологія на первинній ланці, УЗД на первинній ланці.Якщо десь на первинній ланці це є, то приватна страховка може це покривати.

Для того, щоб медичні заклади почали реформу, вони повинні мати змогу вносити дані в електронні реєстри, бути комунальними некомерційними підприємствами, а лікарі, які забажають проводити приватну практику – фізичними особами підприємцями, і укласти договір з Національною службою здоров’я.

У зв’язку зі змінами до другого читання законопроекту, який проголосувала Верховна Рада, стало більше процедур, які потрібно пройти для створення Національної служби здоров’я. Тепер буде проводитися конкурс на голову Нацслужби, і це займе кілька місяців часу. За попередніми розрахунками – мінімум три місяці.

У міністерстві планують, що в середині 2018 р. почнуться перші проплати за пацієнтів, списки формувати можна буде раніше.Для лікарів, які вирішать стати фізичними особами підприємцями (ФОП), буде спрощене ліцензування, їм буде простіше відкрити приватну практику. Умови якості будуть достатньо високими і будуть забезпечуватися в договорі. Сама ліцензія потрібна для того, щоб укласти договір з Національною службою здоров’я та отримувати проплати за пацієнтів. Але, щоб НСЗУ уклала договір, приватнику потрібно буде мати приміщення, обладнання, щоб людина, яка до нього звертається, мала певний рівень сервісу. Зрозуміло, що в ці стартові умови потрібно вкластися – знайти приміщення, закупити все необхідне обладнання. За розрахунками МОЗ, максимальне устаткування амбулаторії коштує близько 100 тис. грн. Якщо лікар приймає рішення не бути найманим працівником, а стати фізичною особою підприємцем, то в нього буде залишатися більше коштів.

Щоб отримати ліцензію, потрібно подати ліцензійну справу до МОЗ. Зроблено мінімальний перелік документів, головним з яких буде документ про освіту. Раніше, для того щоб отримати ліцензію, потрібно було підготувати приміщення, і ліцензуватися разом із приміщенням, і це спричиняло багато проблем. Але до приміщення буде низка вимог. Таким чином лікар отримує ліцензію, спокійно шукає собі приміщення. Для того, щоб укласти договір з Нацслужбою здоров’я, у нього повинен бути, наприклад, кабінет для вакцинації, необхідне устаткування.

Насправді, приймати рішення – з яким лікарем підписувати декларацію – буде пацієнт. І лікар не може йому відмовити, бо згідно з законом у нього немає на це підстав, окрім ситуацій, коли в нього вже набирається більше 2 тис. пацієнтів.

У договорі медичного закладу з Нацслужбою здоров’я буде обов’язково додаток, у якому буде прописано, де пацієнтам надається допомога вночі, у вихідний або святковий день, або якщо лікаря немає на місці. Тобто це відповідальність медзакладу – домовитися з іншим медзакладом, лікарем та вказати його адресу. І ця інформація завжди повинна бути в самому медзакладі на видному місці, щоб завжди пацієнти знали, куди звертатися.

Також у кожному медзакладі, який перейшов на нову систему роботи, буде емблема Національної служби здоров’я.

На сьогодні в системі eHealth зареєстровано майже 600 медзакладів первинної допомоги з більш ніж 1000, вони вже занесли свої дані й ідентифіковані в системі. Також триває процес внесення туди даних про лікарів, після чого почнеться внесення даних про пацієнтів. Ця система працює в пілотному режимі, але вона повністю функціональна.

Сам реєстр лікарів у системі eHealth – це технічний бухгалтерський документ, який необхідний для ідентифікації лікаря і пацієнта, щоб точково платити туди, де була надана медична послуга. Електронна система охорони здоров’я стане обов’язковою із серпня 2018 р., тому першочерговим завданням є навчити медичних працівників користуватися електронною системою та поінформувати людей, щоб вони могли обрати свого лікаря.

Впровадження eHealth спрямоване на підвищення якості медичних послуг. Система стане основою для нової системи виплат «гроші ходять за пацієнтом»: держава платитиме певну суму за кожного пацієнта, що уклав з лікарем спеціальну угоду – декларацію. А пацієнти обиратимуть самі, послугами якого лікаря первинної медичної допомоги користуватися. Таким чином лікарі, які насправді ефективно лікують своїх пацієнтів, від цього виграють – зможуть отримувати чесну, достойну зарплатню.

На сьогодні робота первинної ланки по-різному організована у великих містах і в селах. Стандарт допомоги буде один для всієї країни, незалежно від того, у селі надається допомога чи в місті. Тарифи на це будуть однакові, незалежно від сіл і міст. Різниця між селом і містом буде в доступі: скільки часу пацієнту потрібно буде добиратися до свого лікаря, у яких умовах перебуває лікар, чи є у нього, де працювати – це завдання об’єднаних територіальних громад і місцевих органів влади. У різних громад різні умови і різні можливості: десь можна забезпечити пішу доступність до лікаря, десь потрібно їхати на машині. Держава повинна відповідати за забезпечення якості, стандарту по всій країні. Громада повинна відповідати за те, чи розбита дорога до лікаря, і на чому туди людина їде – на підводі, чи туди їде маршрутка. Це не вирішує МОЗ чи Мінрегіонбуд, це вирішує місцева влада. І забезпечити ці можливості для лікаря і пацієнта – їх завдання в наступному році.

У бюджеті на первинну ланку передбачено 13,28 млрд грн. Частина піде як субвенція, і це буде базовий рівень фінансування. Частина – за договорами медзакладів з Нацслужбою здоров’я. Медзаклади зможуть зробити цей перехід поступово до кінця року. Держава нікого не буде змушувати. Вони будуть залишатися на старій схемі фінансування, на субвенції. Коли медзаклади будуть поступово виконувати всі вимоги – комп’ютеризація, автономія, під’єднання до мережі, укладання договорів, вони отримають розпізнавальний символ. Пацієнти будуть знати, що тут можна обрати лікаря, і є певні стандарти допомоги. Якщо такого символу Нацслужби здоров’я немає, це означає, що там нічого не змінилося, у медзакладі жива черга, папери, і пацієнти приписані до лікаря, а не обирають його. Це означає, що медзаклад не готовий переходити на нову форму роботи. Але це не означає, що він не працює. «Хто захоче, може звернутися і до таких закладів. Я впевнений, що у тих закладів, які переорієнтуються на нову систему, якість лікування, якість обслуговування буде динамічно зростати, і ми ці зміни на собі відчуємо», – стверджують у профільному відомстві.

Експерти радять представницькій владі ОТГ та районним адміністраціям  розібратись, як зміниться фінансування медичних закладів, та як змінити систему надання медичних послуг на місцях. Гроші, які держава виділить на первинну медицину, будуть внесені в державну програму «Первинна медична допомога», яка прийнята разом з державним бюджетом. Головним розпорядником коштів за цією програмою буде Міністерство охорони здоров’я (МОЗ), а згодом – Національна служба здоров’я України (НСЗУ).

Отримувачами коштів у рамках цієї державної програми будуть безпосередньо надавачі медичних послуг – заклади охорони здоров’я будь-якої форми власності та приватно практикуючі лікарі. Тобто в новій системі не тільки заклади охорони здоров’я комунальної форми власності будуть надавати первинну медичну допомогу за бюджетні кошти. Для отримання статусу надавача медичних послуг за бюджетні кошти достатньо укласти відповідний договір з головним розпорядником коштів. Закон забороняє МОЗ відмовляти або ухилятися від укладення таких договорів, хоча, якщо надавач первинної медичної допомоги буде порушувати умови договору, такий договір може буті розірваний або припинений.

Попри певну «відстороненість» від процесу фінансування первинної ланки надання медичних послуг (адже гроші підуть повз бюджети громад безпосередньо до постачальників послуг, що уклали декларації з клієнтами) громади аж ніяк не можна вважати усуненими від питань здоров’я населення. Саме територіальна громада, точніше адміністрація громади, несе відповідальність за розвиток системи охорони здоров’я населення.

Тут варто зазначити, що питання збереження здоров’я населення виходить за межі медичного компоненту і включає також: спосіб життя населення, доступ до спортивної інфраструктури, дозвілля та соціальне життя тощо.

Завданням управлінської команди громади є формування стратегії розвитку системи охорони здоров’я громади із залученням зацікавлених сторін та визначенням місця кожного постачальника медичних послуг на території громади та за її межами. Відповідно до цієї стратегії громада формує запит до медичних закладів первинного рівня та надає фінансування ініціативам, пов’язаним з охороною здоров’я.

Громада також виконує контрольну функцію, зокрема представник громади має брати участь в роботі опікунських рад при медичних закладах (формуються при комунальних підприємствах). Громада є власником інфраструктури медичних закладів та інвестує в її підтримку та розвиток.

Окремим завданням розвитку сімейної медицини в громадах є оновлення кадрового складу, зокрема, залучення молодих сімейних лікарів до роботи в громаді. Рішення цього питання виходить за межі можливостей окремого медичного закладу, тому громада в рамках реалізації стратегії може створювати умови для комфортного проживання фахівця (житло, інфраструктура для молодої родини (дитячий садок, школа тощо)), фінансувати переселення фахівця, (спів)фінансувати навчання студентів з числа мешканців громади на спеціальності «сімейна медицина» (за умов роботи в громаді після завершення навчання).

Для виконання всіх цих функцій в адміністрації громади має сформуватись підрозділ або посада (наприклад, заступник голови громади з питань охорони здоров’я). Посадові особи цих підрозділів не обов’язково мають бути лікарями за фахом, але мають розумітися на питаннях стратегічного планування, комунікації, розуміти нову систему відносин в системі охорони здоров’я населення.

Часто новостворені громади засновують власний центр первинно-медичної санітарної допомоги (ЦПМСД) або амбулаторію сімейної медицини, хоча, на думку експертів, таке рішення не завжди є економічно обґрунтованим. Громада йде на це через відсутність альтернатив.

У новій системі з’являться альтернативи: власний заклад охорони здоров’я – комунальне підприємство; приватний заклад охорони здоров’я; приватний практикуючий лікар – фізична особа підприємець. Тому в ОТГ є вибір: 1. Створити власне КП.

2. Домовитись із КП сусідньої громади, уклавши про це договір про співробітництво територіальних громад. Це дозволить зменшити адміністративні витарти на утримання майна та збільшити зарплати лікарів.

3. Домовитись з приватним закладом охорони здоров’я. Наприклад громада надасть в оренду приміщення для розміщення лікарів на пільгових умовах, а приватний медичний заклад – надаватиме медичні послуги населенню громадаи.

4. Домовитись із лікарем або лікарями ФОП, які будуть опікуватись процесом надання первинної медичної допомоги та її якістю. Громада, наприклад, крім пільгової оренди приміщень може в рамках місцевої цільової приграми виділити кошти на профілактику захворювання або вакцинацію проти грипу.

Наведеній перелік варіантів не є вичерпним. Можливе їх поєднання. Так, громада може створити власне КП, а для обслуговування частини населення це КП може укласти договір з лікарем (лікарями) ФОП. У процесі обрання варіанту треба враховувати географічні особливості громади, вік населення та його потреби, а також підготовку адміністративної команди громади.

На сьогодні адміністративним командам ОТГ радять не зволікати, а здійснити ряд таких кроків:

– створити візію громади: стан здоров`я мешканців громади за умов її успішного розвитку через 3–5 років;

– провести комплексний аудит системи надання медичних послуг. Зокрема, опитати населення, чого їм бракує, проаналізувати ефективність використання приміщень, людських ресурсів, стан обладнання тощо;

– проаналізувати досвід інших громад, які вже знайшли рішення тих проблем, з якими стикнулась громада (наприклад, впровадження виїзних бригад сімейного лікаря для обслуговування населення віддалених районів, залучення молодих лікарів тощо);

– створити фінансові моделі надання медичних послуг населення громади, заплануйте пошук додаткових інвестицій під пріоритети розвитку системи охорони здоров’я (у тому числі грантові проекти).

Різні точки зору в рамках аудиту дають змогу вибрати вірний фокус зусиль та інвестицій. Так, за результатами експертних досліджень,у різних районах населення в першу чергу невдоволене наявністю черг та незручним графіком прийому лікарів.

Для ОТГ як іншої частини представницької влади, які ще не пройшли шлях об’єднання, на сьогодні є важливим вжиття ряду заходів  щодо забезпечення повноти фінансування медичних закладів, з метою надання якісних медичних послуг на місцях.

Однією з причин об’єднання у Ходорівську громаду, що на Львівщині, стало бажання людей покращити якість медичних послуг. На території Ходорівської громади є три лікарні, причому дві з них мають повноцінний вторинний рівень. Одна з них, Ходорівська районна лікарня, могла одночасно обслуговувати в стаціонарі 120 хворих, проте не мала всіх відділень. «Ми провели доволі болісну реорганізацію цього медичного закладу, у ході якої скоротили понад 80 працівників. Проте ми зберегли всі лікарські ставки, і відразу ж відкрили три нових відділення та кілька палат інтенсивної терапії», – зазначила заступник голова Ходорівської об'єднаної громади О. Мельник.

За її словами, у реорганізованій лікарні тепер працює 65 лікарів, 150 медсестер і 50 молодших медичних сестер. Ця лікарня має 3 амбулаторії і 24 ФАПи. «Ми аналізуємо роботу усіх амбулаторій: чи всі населені пункти, за які ці амбулаторії відповідають, знаходяться у 15-кілометровій доступності, чи потрібні там додаткові автомобілі, чи потрібен ремонт та апаратура. Ми вважаємо позитивним моментом те, що з 34-х працівників ФАПів лише троє доїжджають на місце праці. Працівники ФАПів мають жити в селі, а не доїжджати туди, щоб у разі потреби забезпечити невідкладну медичну допомогу у будь-якій порі доби. Це було одною з наших вимог під час реорганізації медичної сфери», – пояснила О. Мельник

Ходорівська громада не зменшуватиме медичну мережу і надалі працюватиме над її якісним кадровим та технічним забезпеченням.

Створення госпітального округу на півночі Одещини відкриває нові перспективи у плані подання медичної допомоги не тільки жителям Балтської ОТГ, а й сусідніх районів. Так, на території Балтської міської ОТГ Одеської області завершено третій етап реформування первинної ланки медицини. Так, у Балтському ЦПМСД після реконструкції приміщення відкрилося дитяче відділення загальної практики сімейної медицини. У його складі 4 амбулаторії та 16 фельдшерсько-акушерських пунктів. Центр нараховує 140 штатних одиниць персоналу.

За рахунок залишків минулого року і перевиконання бюджету Балтська ОТГ змогла додатково виділити на охорону здоров’я майже 2 млн грн. Ці кошти пішли переважно на ремонт фельдшерсько-акушерських пунктів і центрів первинної медико-санітарної допомоги в селах громади.

У центрі створено єдиний медично-інформаційний реєстр: впроваджено ІМС (електронну картку) з підключенням диспетчерської Балтського відділення швидкої медичної допомоги та приймального відділення КУ «Балтська ЦРЛ». З допомогою цієї програми можна зареєструвати пацієнта на прийом, зробити електронні записи в його медичному документі, відправити їх на роздрук, і таким чином усе занотоване лікарем буде в паперовому вигляді вклеєно в картку.

Роботу денного стаціонару тут організовано за бюджетні кошти. Торік громада виділила 500 тис. грн на лікування людей з гіпертонією, ішемічною хворобою серця і стенокардією. Список захворювань, лікування яких відбуватиметься за рахунок громади, планується розширювати. Медпрепаратами також забезпечуються всі амбулаторії об’єднаної територіальної громади.

У Балтській ОТГ також вирішено питання із забезпечення пацієнтів сільської місцевості безкоштовним проїздом до центральної районної лікарні. Направлення сімейного лікаря і є дозволом на такий проїзд.

Повністю сформовані електронні картки ІМС «ЕСКУЛ’ап», що дає можливість лікарям бачити повну картину перебігу хвороби пацієнта.

Дитяче відділення переведено у відремонтоване приміщення центру первинної медико-санітарної допомоги. Наступний крок – забезпечення медичним обладнанням та додатковими засобами для якісного обслуговування наших дітей.

Зміни відбулися і в інших сферах медичного обслуговування об’єднаної громади. Так, профільні лікарі ведуть прийом у відремонтованих приміщеннях центральної районної лікарні, де мають можливість у разі потреби направити пацієнтів на лікування до відповідного відділення. Також працює новий діагностичний центр на першому поверсі Балтської центральної районної лікарні, а на п’ятому поверсі тривають масштабні ремонти роботи приміщень під новий реперфузійний центр, який працюватиме як відокремлене відділення обласної клінічної лікарні.

Фінансову підтримку районному медичному закладу надає об’єднана громада. За інформацією фінансового управління Балтської міської ради, у цілому на ремонтні роботи в районній лікарні у 2017 р. з бюджету Балтської ОТГ виділено 712 тис. грн.

Розпочато підготовку до відкриття реперфузійного відділення – спеціалізованого закладу для негайної допомоги при інфаркті міокарда. За офіційними даними, захворювання системи кровообігу серед причин смертності в Одеській області посідає перше місце (65 %). Щорічно в регіоні реєструється близько 2500 пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. «Ми зможемо подати швидку допомогу пацієнтам з гострим коронарним синдромом із Балти, Кодими, Ананьєва, Любашівки, Окнів. Тут буде налагоджено цілодобовий пост хірурга, операційної медсестри, анестезіолога», – зазначив головний лікар райлікарні О. Бурлака.

Реперфузійне відділення буде відкрито як філію Одеського обласного відділення. Крім того, у ЦРЛ має відкритися кардіологічний центр, послугами якого зможуть скористатися жителі північних районів області.

У громаді впевнені, що відкриття реперфузійного центру та створення в ньому належних умов для медиків та пацієнтів стане черговим кроком до отримання КП «Балтська районна лікарня» статусу госпітального центру. Тільки на початку жовтня в місті відкрили консультативно-діагностичний центр, сімейну стоматологію і започаткували реперфузійне відділення.

Міська амбулаторія сімейної медицини розташована в будівлі поліклініки. Сама будівля зовні вже набула привабливого вигляду, перевдягнувшись у яскраві кольори. Кожне її крило має своє призначення. В одному з них будуть приймати хворих діток, а для прийому здорових є окремий вхід і окремі кабінети. Всі зони розділені між собою скляними дверима (для зручності фахівців). До послуг – четверо сімейних лікарів. На пацієнтів чекають маніпуляційна, денний стаціонар для дітей та матері з дитиною, мала операційна, діагностичний кабінет.

На сьогодні в Балтській ОТГ працюють над створенням єдиного медичного простору громади, де будуть функціонувати лікарні інтенсивного лікування, лікарня паліативної допомоги, хоспіс та амбулаторії загальної практики сімейної медицини. Саме сімейний лікар забезпечуватиме доступність медичних послуг, координацію з іншими лікарями, інформуватиме людей про стан їхнього здоров’я та плин профілактичних заходів. Сімейний лікар насправді повинен стати сімейним, як це відбувається у всьому цивілізованому світі.

Водночас у лікарняних закладах сіл і міста позначається дефіцит медичних фахівців. Тому кадрова політика влади спрямована на залучення спеціалістів, зокрема шляхом створення належних умов праці та відпочинку, надання житла.

На базі центральної районної лікарні відкрито консультативно-діагностичний центр, який є прикладом держано-приватного партнерства. Спеціалісти центру вже почали прийом хворих. Щойно встановлено обладнання. Центр облаштовано сучасним діагностичним устаткуванням, наданим компанією «Інто-сана». Більше того, спеціалісти компанії вже й консультують. Так, наприклад, комп’ютерний томограф дозволяє передавати зображення і отримувати висновки інтосанівських фахівців. Вони ж проводять ультразвукове дослідження експертного класу. Після навчання у цій справі будуть задіяні і місцеві фахівці. Крім того, вже готується до відкриття кабінет фіброгастроскопії.

Стоматологічну поліклініку в громаді вирішено передати приватному підприємцю. Тепер це «Сімейна стоматологія лікаря Лучко». Вже працюють три кабінети – лікарів-стоматологів, хірургічний, радіографії, а також готові інші приміщення.

Започаткувати заклад новітньої стоматології на теренах міста взялася А. Лучко разом зі своєю родиною. До речі, медперсонал тут збережено майже в повному складі. Також за домовленістю з місцевою владою подається допомога пільговикам. У планах сімейної стоматполіклініки – збільшити кількість лікарів до вісьмох. А також передбачено автоматизацію робочого місця лікаря та реєстратури, об’єднання мережі даних.

Летичівська ОТГ Хмельницької області демонструє досвід створення мобільних медичних бригад. Громада об’єднує 20 тис. мешканців 44 населених пунктів. Більшість населення поза межами Летичева мешкає в селах, де кількість жителів менша за 300 осіб. Сімейних лікарів, які готові там працювати, хронічно не вистачає.

У 2016 р. головний лікар Летичівського ЦПМСД Н. Кухарук, беручи участь у стажуванні в Польщі, знайшла рішення – мобільні бригади. Цей механізм дає змогу лікарям мешкати та працювати в Летичеві, відвідуючи віддалені населені пункти за графіком. До кожного населеного пункту бригада, що складається із сімейного лікаря, медсестри функціонального кабінету, акушерки та водія, приїжджає щонайменше раз на три тижні, проводячи як амбулаторний прийом пацієнтів, так і профілактичні медичні огляди. Між візитами мобільних бригад координацію медичної допомоги на селі здійснюють фельдшер чи староста (при відсутності ФАПу).

У тому числі завдяки запровадженню механізму мобільних бригад Летичівський ЦПМСД залучив та утримує 4 молодих сімейних лікарів, в 1,5 раза підвищив відвідування сімейного лікаря та майже вдвічі скоротив виклики швидкої допомоги населенням.

Половина населення ОТГ мешкає в Летичеві (10 547). У 75 % населених пунктів громади (33) мешкає до 300 осіб, але кажуть, що й ці офіційні цифри є завищеними, адже в багатьох населених пунктах мешкає лишень третина від офіційно зареєстрованих, інші поїхали на заробітки за кордон. Населення сіл складається переважно з людей похилого вік. У такі села невелика маршрутка ходить в кращому випадку раз на тиждень, часом зовсім відсутнє сполучення з Летичевом. Погані дороги – головне лихо громади. Більшість доріг між селами викладені бруківкою 50 років тому. Аптек немає, за ліками треба їхати в Летичів.

На момент створення Летичівського центру первинної медико-санітарної допомоги у 2013 р. у структуру закладу входило п’ять амбулаторій загальної практики сімейної медицини, з них: міська Летичівська амбулаторія та три сільські амбулаторії в селах Грушківці (588 мешканців), Голенищеве (545 мешканців) та Новокостянтинів (492 мешканця).

Сімейні лікарі, які працювали в сільських амбулаторіях, добиралися з міста в село на робоче місце, долаючи щодня від 16 до 25 кілометрів в один бік. Виникали також інші проблеми, зокрема такі: у селах лікарі ізольовані, утруднений контроль присутності лікаря (не завжди присутність лікаря «на папері» означає фізичну присутність лікаря в амбулаторії). Все це на тлі більш ніж скромної оплати праці лікаря – 3200 грн (стільки ж скільки медсестра чи водій). Крім того, відсутність житла та транспорту. Як наслідок – з трьох лікарів-інтернів, що прийшли до громади до 2016 р., двоє відразу пішли в декретну відпустку, один виїхав за кордон. Молоді медичні працівники відмовлялися відпрацьовувати навіть обіцяні державі три роки.

Погіршували ситуацію дефіцит пального, автотранспорту, автобусного сполучення, елементарного оснащення (електрокардіографа, пульсоксиметру, глюкометру). Прийом пацієнтів у сільських АЗПСМ вівся на досить низькому рівні, що проявилося незадовільним рівнем диспансерного спостереження, високим рівнем первинної інвалідизації, ростом запущеності онкології тощо.

Ідея запровадження мобільних бригад як механізму розв’язання проблеми дефіциту лікарів та низької концентрації населення громади виникла в головного лікаря Летичівського ЦПМСД під час робочої поїздки в публічний заклад охорони здоров’я м. Ясло (Польща) в рамках проекту «Хмельниччині – нова медицина» в листопаді 2015 р. за сприяння БФ «Зміцнення громад».

Втілити ідею в життя вдалося тільки з виходом на роботу двох сімейних лікарів у серпні 2016 р. У вересні був складений перший графік із частотою виїздів раз на два тижні в тестовому режимі. Отримавши схвальні відгуки від пацієнтів і медперсоналу на місцях, з лютого 2017 р. був затверджений остаточний графік виїздів. Кількість пацієнтів, які приходили до лікаря, спочатку становила 40 і більше осіб в день.

Лікарські виїзні бригади – не новина в Летичеві. Лікарі ЦРЛ раніше виїжджали у віддалені населені пункти, однак 2–3 роки тому така практика зійшла нанівець. Раз на рік відвідували на дому ветеранів перед Днем Перемоги і сімейні лікарі, але цього було недостатньо для налагодження системної медичної допомоги у віддалених населених пунктів. Мобільні бригади дозволили зробити цей процес системним.

Планування роботи мобільних бригад ведеться на базі амбулаторій загальної практики сімейної медицини (АЗПСМ), кожна з яких має свою територію обслуговування населення. Кожну таку територію курує сімейний лікар-завідуючий АЗПСМ і обслуговують сімейні медсестри та фельдшери місцевих ФАПів.

Заступник головного лікаря створює розклад виїздів мобільних бригад у віддалені населені пункти на місяць. Кожен сімейний лікар виїжджає з мобільною бригадою, як правило, один раз на тиждень. Цей день тижня для лікаря є незмінним (наприклад, середа), і пацієнти знають, що в цій день лікар у центральній амбулаторії прийом не проводить, в той час як медсестра веде прийом в центральній амбулаторії. У середньому до певного села мобільна бригада потрапляє раз на три тижні. Дні тижня намагаються тримати фіксованими, щоб люди звикли, що лікар буває тут, наприклад, по середах.

Також дні прийому намагаються приурочити до розкладу життя населення: так, Голенищеве лікар відвідує по п’ятницях, у базарний день. Графік уточнюється кожного тижня на основі консультацій з фельдшером або медичною сестрою, які працюють на селі. Лікар має перелік пацієнтів, які нещодавно виписані зі стаціонару після операцій та до яких приїжджала за викликом швидка допомога. Про візит бригади населення інформують фельдшери – вивішують оголошення на магазині, ходять від хати до хати. Якщо в селі немає ФАП, роль координатора медичної допомоги виконує староста. Візит мобільної бригади до одного населеного пункту триває 5–6 годин. У складі мобільної бригади виїжджає сімейний лікар, медсестра функціонального кабінету, акушерка, водій.

Там, де працюють мобільні бригади, не завжди є потреба тримати ФАП. Замість ФАПів можна створювати пункти тимчасового базування, що не потребують постійної присутності фельдшера. Однак тут своє слово сказали старости: не дамо забрати фельдшера у людей – так хоч хтось про них подбає. Тільки в Варенці вдалося домовитись зі старостою про реорганізацію ФАПу.

Важливим аспектом, пов’язаним з організацією постійно діючих мобільних бригад, є фінансова сторона. Щодня для поїздок використовується автомобіль УАЗ-469. З метою оптимізації витрат на паливо він переобладнаний під використання газу. Витрати на паливо на одну поїздку (при середній віддаленості населених пунктів 15 км від ЦПМСД) становлять 140–150 грн. Відповідно, при 20 виїздах на місяць витрати становлять до 3 тис. грн на місяць. Хоча автомобіль вже перебував на балансі ЦПМСД на момент створення бригад, варто також враховувати амортизацію (близько 600 грн на місяць) та витрати на ремонт та обслуговування автомобіля (2 тис. грн на місяць).

Коли прийом відбувається в селі, де немає ФАПу, необхідні додаткові витрати на електроенергію та опалення (в середньому на поїздку – до 60 грн, на місяць – 1200 грн).

Витрати на одноразові медичні інструменти (для забору аналізів і проведення цитології) – 100 грн на поїздку. Але якби ті ж пацієнти приїхали до ЦПМСД, ці витрати теж були б.

Ключове питання – кадри. Їх повинно бути достатньо, щоб одночасно вести роботу в ЦПМСД та силами трьох фахівців на виїзді. Додаткової винагороди співробітники за виїзди не отримують, це – частина звичайної, повсякденної роботи.

ОТГ Сумщини підійшли у своїй господарсько-організаційній роботі до вирішення практичних питань медичної галузі на місцях. Так, у Бочечківській ОТГпереймаються питаннями організації роботи медичних закладів. Головний лікар ЦПМСД Конотопського району А. Маняк зустрівся з керівництвом Бочечківської сільської ради та медичними працівниками лікувально-профілактичних закладів об’єднаної громади. За результатми зустрічі керівництво Бочечківської сільської ради вирішило взяти під своє управління заклади охорони здоров’я, що розташовані на території громади, виникло чимало проблемних питань.

Насамперед, ряд питань організаційного характеру вирішується шляхом досягнення компромісу між усіма зацікавленими сторонами – ОТГ, ЦПМСД та районною владою. Причому це стосується як питань передачі 2 амбулаторій та 3 ФАПів, працевлаштування працівників, так і організації медичного обслуговування населення Бочечківської громади в цілому. Для медичного обслуговування населення були закуплені 2 легкові санітарні автомобілі, 2 електрокардіографи та всі необхідні ліки для надання першої необхідної допомоги.

За словами А. Маняка, у громаді існує кадрова проблема з фахівцями медичної галузі. «Можна закупити найдорожчу апаратуру, але медицини у селі не буде. Спершу необхідно створити належні умови для фахівців», – порадив він керівництву Бочечківської сільської ради.

Для громади на сьогодні є актуальним питання формування госпітальних округів у Сумській області, зокрема Конотопського госпітального округу.

У складі ЦПМСД Кириківської ОТГ 8 лікувальних закладів: 4 ФАПи та 4 амбулаторії. Вони всі потребують залучення значних коштів для оновлення, оснащення сучасним обладнанням та також «з’їдають» значну кількість фінансів громади. При оптимізації мережі закладів, з’явиться можливість зекономлені кошти направити на розвиток медичної галузі громади.

Наразі жителі Кириківської ОТГ продовжують обслуговуватись в Охтирській районній лікарні, яка розташована в 15 км від громади. Надаються їм послуги за рахунок субвенцій, перерахованих «Кириківкою» «Охтирці». Пояснює це очільник громади відсутністю сімейних лікарів на місцях: відкриті 3 вакантні посади з передбаченим для спеціалістів житлом.

Серед основних питань у Зноб-Новгородської ОТГ Сумської області є доцільність взяття на баланс мережі медичних установ, що діють на її території. Це питання для громади найбільш болюче , орскільки для жителів селища залишається питання роботи Зноб-Новгородської лікарні, а для її співробітників – можливе скорочення.

Так, з державного бюджету виділяються кошти на утримання наявних в ОТГ медустанов, що належать до первинної ланки (первинна медична допомога, сімейна медицина). Ці кошти у вигляді субвенції надходять у громаду, з яких 40 % залишається в місцевому бюджеті, а 60 % передаються для утримання лікувальних закладів вторинної ланки (вузькі фахівці, стоматологія, додаткові обстеження, стаціонар), у яких будуть обслуговуватися мешканці громади. Для цього місцева медична мережа повинна бути на балансі ОТГ. Всі рішення щодо скорочення цієї мережі приймає тільки громада. У той самий час, якщо буде прийнято рішення щодо надання послуг медицини вторинної ланки, їх доведеться фінансувати за рахунок коштів місцевого бюджету. У цьому суть децентралізації – на місця віддаються фінанси і повноваження, і люди повинні навчитися приймати відповідальні рішення щодо укладу життя в громаді, навчитися рахувати і раціонально використовувати наявний ресурс.

На сьогодні в Зноб-Новгородській лікарні є хоспісне відділення, що суперечить законодавству. У поточному році на нього було використано 760 тис. Грн, і частіше в ньому перебували не тяжкохворі пацієнти, які потребують медикаментозної допомоги, а самотні старі люди, що вимагають догляду. Водночас протягом року виникали ситуації із затримкою зарплати медпрацівникам. Тому ОДА рекомендує прийняти на баланс ОТГ медичну мережу, щоб уникнути в подальшому проблем з фінансуванням і мати можливість брати участь у проектах державного фонду регіонального розвитку для модернізації сфери охорони здоров’я. А для розв’язання наявних проблем розглянути можливість створення служби екстреної медичної допомоги та немедичного комунального закладу для престарілих.

У Стеблівській ОТГ Черкаської області в селі Стеблів, активними темпами ремонтують амбулаторію сімейної практики. Капітальний ремонт стосується даху, утеплення стін, заміни вікон, ремонту фундаменту. Ремонт здійснюється за кошти ДФРР. Проект коштує приблизно 1 млн 300 тис., де мільйон дала держава, а 300 тис. – від громади.

Нині такий же проект із ремонту амбулаторії в Шендерівці подано на розгляд ДФРР. У планах придбання нового медичного обладнання. Щоб залучити в ОТГ молодих фахівців, громада для них придбала житло.  У підсумку, також витратили на ремонт близько 50 тис. грн. Зокрема, замінили вікна, а тепер робимо ремонт ванної кімнати. За словами сімейного лікаря С. Охрімової, є домовленість з керівництвом громади, якщо вона пропрацює 10 років, то матиме право приватизувати отримане житло.

У Білозірській ОТГ облаштували квартири для 3 лікарів з Кіровоградської, Полтавської і Луганської областей. Щоправда останній нині навчається в Харкові, звідки і прибуде до Білозіря. Квартири облаштували на базі колишньої Білозірської ЗОШ І–ІІ ступенів. На ремонтні роботи витратили майже 1,7 млн грн – кошти субвенції.

Три роки платитимемо за електроенергію, теплопостачання, воду. Зарплата становитиме в межах 10 тис. грн,  залежно від кількості пацієнтів. Вмебльовувати житло родини лікарів будуть за свої кошти. Зараз переводимо будівлю в комунальну власність.

В ОТГ планують також ввести в мед закладі посаду лаборанта, а також придбати для лікарів кардіографи.

У Тернопільській області особливо актуальна тема реформування медичної галузі на первинному та вторинному рівнях. Саме тому продовжується робота зі створення госпітальних округів. Наразі заплановано створення Тернопільського, Бережанського, Кременецького та Чортківського у 2019 р.

«Основна мета госпітальних округів – надання медичної допомоги, гарантованого доступу до відповідного надання пакету медичної допомоги, надання допомоги на вторинному рівні, а також ефективне використання бюджетних коштів, створення умов підготовки закладів охорони здоров’я, що надають санаторію медичну допомогу, а саме функціонування у розрізі зміни системи фінансування. Позиція управління охорони здоров’я та обласної адміністрації щодо мінімалізації закриття лікувальних закладів та скорочення робочих місць», – наголосив начальник управління охорони здоров’я Тернопільської облдержадміністрації В. Богайчук.

За його словами, межі госпітальних округів визначалися орієнтуючись на створені ОТГ, проте такі межі можуть змінюватися. Кожен госпітальний округ для реорганізації отримає 52 млн грн. Найбільше вкладень потребуватиме після реформування Кременецький госпітальний округ аби рівень надання медичних послуг відповідав вимогам.

Наразі функції лікарні інтенсивного рівня виконує Тернопільська університетська лікарня, коли хворі мали б лікуватися у районних лікарнях. «Ми почали змінювати структуру нашої університетської лікарні завдяки створенню кардіоцентру. Змінюємо систему лабораторного обстеження створивши лабораторний центр. У перспективі плануємо зробити єдине планове обстеження наших хворих, а саме аналіз проведення планових обстежень на рівні лабораторного центру, де сьогодні найсучасніше обладнання. Змінюємо структуру нашої університетської лікарні і плануємо створити третинний високоспеціалізований рівень надання медичної допомоги», – зазначив В. Богайчук.

За розробленим проектом, Тернопільська область ділитиметься на чотири госпітальні округи: Тернопільський (м. Тернопіль, Тернопільський, Підволочиський Збаразький, Зборівський, Гусятинський райони та частина Теребовлянського району), Бережанський (Бережанський, Козівський, Монастириський, Підгаєцький райони, частина Зборівського і Теребовлянського районів), Кременецький (Кременецький, Шумський, частина Зборівського та Збаразького районів), Чортківський (Чортківський, Борщівський, Заліщицький, Бучацький райони, частина Гусятинського і Теребовлянського районів).

Таким чином, реформування системи охорони здоров’я потребує вичерпної інформації та роз’яснень із питань змін до чинного законодавства в контексті проведення медичної реформи в Україні. На сьогодні залишається актуальним питання розмежування мережі закладів охорони здоров’я між районом та ОТГ, завершення формування госпітальних округів та розвиток їхньої медичної інфраструктури. 

Водночас завданням управлінської команди громад є формування стратегії розвитку системи охорони здоров’я ОТГ із залученням зацікавлених сторін та визначенням місця кожного постачальника медичних послуг на території ОТГ та за її межами. Відповідно до цієї стратегії громада формує запит до медичних закладів первинного рівня та надає фінансування ініціативам, пов’язаним з охороною здоров’я (Матеріал підготовлено за інформацією таких джерел: Урядовий портал (https://www.kmu.gov.ua/ua); Мінрегіон України (http://www.minregion.gov.ua/); МОЗ України (http://moz.gov.ua/); Сумська ОД (http://sm.gov.ua); Тернопільська ОДА (http://www.oda.te.gov.ua/); Хмельницька ОДА (http://www.adm.km.ua/); Черкаська ОДА (http://ck-oda.gov.ua/); Львівська ОДА (http://loda.gov.ua/); Одеська ОДА (https://oda.odessa.gov.ua/); Програма «U-LEAD з Європою» (https://www.facebook.com/ULEADwithEurope/); Прочерк (http://procherk.
info/); «Одеські вісті (https://izvestiya.odessa.ua/).

 

Пальчук В. Медична реформа в Україні та особливості розвитку медицини в ОТГ [Електронний ресурс] /  В. Пальчук // Україна: події, факти, коментарі. – 2018. – № 2. – С. 39–54. – Режим доступу: http://nbuviap.gov.ua/images/ukraine/2018/ukr2.pdf. – Назва з екрану.