В. Пальчук, ст. наук. співроб. СІАЗ НБУВ

Оптимізація мережі медичних закладів первинного рівня: новий розподіл повноважень

 

Реформування застарілої та неефективної системи охорони здоров’я, успадковану від радянського минулого, яка не здатна надавати задовільні послуги та потерпає від корупції, реалізується паралельно з впровадженням децентралізації влади в Україні. Показники здоров’я в Україні, такі як середня тривалість життя, залишаються одними з найгірших у Європі, у той же час витрати є порівняно високими. Медична реформа спрямована на переорієнтацію фінансовї підтримки на надання послуг, а не на фінансування надмірно пропорційної та частково застарілої інфраструктури.

Мережа закладів охорони здоров’я повинна бути оптимізована: малопотужні, погано оснащені і головне – мало завантажені лікарні, в яких просто небезпечно лікуватись, будуть перепрофільовані під реальні потреби населення, наприклад, на реабілітаційні, діагностичні центри, хоспіси, які отримуватимуть кошти за конкретні послуги. Впорядкуванням мережі лікувальних закладів опікуватиметься місцева влада.

У зв’язку з цим, впроваджуються законодавчі ініціативи для активізації змін у системі охорони здоров’я для того, щоб зробити її доступною для всіх громадян, одночасно підвищуючи її прозорість та ефективність. У вересні Президент України П. Порошенко направив на розгляд Верховної Ради законопроект про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості (№ 7117). Документ спрямований на покращення стану первинної ланки медицини в селах, підвищення якості та доступності медичних послуг. Цьому законопроекту передував перерозподіл бюджетних коштів, за яким 4 млрд грн спрямували саме на розвиток сільської медицини і ці кошти є перехідними на наступний рік. У проекті бюджету на 2018 рік передбачено ще 1 млрд грн на розвиток первинної ланки сільської медицини.

Верховна Рада України прийняла за основу законопроект про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості (№ 7117). Закон спрямований на покращення стану первинної ланки медицини в селах, підвищення якості та доступності медичних послуг.

Представник Президента України у Верховній Раді І. Луценко, представляючи законопроект, зазначила, що серед іншого, метою проекту закону є максимальне наближення медичного обслуговування до кожного пацієнта в сільській місцевості, забезпечення належної оснащеності сучасним медичним обладнанням закладів охорони здоров’я, визначення додаткових стимулів для залучення медичних працівників до роботи в сільській місцевості.

Закон регулюює створення телеметричних мереж, які надаватимуть можливість використовувати такі інструменти телемедицини як телемедичне консультування, телемедичний консиліум, телеметрію, домашнє телеконсультування. Ці інструменти дозволять застосовувати електронну діагностику та лікування з використанням дистанційного зв’язку.

Голова Комітету з питань охорони здоров’я О. Богомолець пояснила значення телемедицини для людей, що проживають у сільській місцевості. За її словами, коли телекомунікаційні мережі будуть проведені в селах, де сьогодні проживає 13 млн людей, у ФАПах, амбулаторіях, де немає лікаря і де є медсестра чи фельдшер, буде стояти електрокардіограф і дистанційно, через систему Інтернет, фельдшер чи медсестра зможуть передати електрокардіограму на відстані лікарю чи професору. Таким чином професійна високоякісна доступна допомога буде доходити до кожного віддаленого села. «Не тільки електрокардіограму можна оцифрувати і передати на відстані, це можуть бути будь-які аналізи, навіть ультразвукову діагностику можна читати і діагностувати на відстані. Телемедицина є інструментом. Вона ще не гарантує якості медичної допомоги, але вона створює можливість надавати системну допомогу», – зазначила голова комітету.

Раніше заступник міністра охорони здоров’я П. Ковтонюк, також неожноразово наголошував на необхідні поліпшення якості медичних послуг у сільській місцевості. Він переконаний, що необхідно, по-перше, залучити працювати в село фахового лікаря. По-друге, дати цьому лікарю гідну зарплату і гідні умови роботи: гідний кабінет, сучасне медичне устаткування, службовий транспорт тощо. По-третє, треба забезпечити цьому лікареві гідні умови життя на побутовому рівні. «Я маю на увазі житло та інфраструктуру для його сім’ї. Адже до села зазвичай їхатимуть саме молоді лікарі, у яких будуть чи вже є сім’ї та діти. Хтось має профінансувати створення інфраструктури, проведення Інтернету, закупівлю службового авто для лікаря тощо. Законопроект № 7117 якраз вирішує цю проблему», – пояснив він.

В уряді зазначають, що законодавчі ініціативи, закладені в законопроекті 7117, спрямовані на те, щоб сформувати дієву модель медицини первинного рівня.Насамперед, через формування мережі сільських медичних закладів, впровадження сучасних технічних рішень і системи мотивації для лікарів.Серед першочергових кроків розбудови медицини в сільській місцевості: максимальне посилення існуючих закладів первинної медицини – реконструкція, обладнання; кадрове забезпечення із одночасним будівництвом нових, де існує критична необхідність.

Для того, щоб врахувати всі першочергові заходи в уряді наголошують на необхідності проведення консультацій із місцевим самоврядуванням і лікарями щодо амбулаторних дільниць, які повинні з’явитись на території району з покриттям всієї площі сільської території, включаючи населенні пункти і малі міста; надання послуг; переорієнтація кожної первинної ланки не на районний центр, а безпосередньо на амбулаторію в якій є лікар, обладнання, транспорт і якісне надання первинної допомоги. За словами міністра регіонального розвитку, будівництва та ЖКГ Г. Зубка, для кожного медзакладу первинного рівня буде затверджено обов’язковий перелік обладнання відповідно до послуг, що надаватимуться, зокрема і засоби телекомунікації, інформатизації, швидкісний інтернет та мобільний зв’язок.

Тако ж до уваги уряду взято завдання посилення кадрового забезпечення. «Ідеться про розробку навчальних програм майбутніх лікарів, починаючи від шкільної парти, перекваліфікацію медичного персоналу, післядипломну освіту, розробку освітніх програм, механізми працевлаштування випускників. Ключове питання – мотивація працівників первинної медицини. Ідеться про конкурентну зарплату, житло, сучасні технічні засоби, транспорт», – зауважив урядовець.

Заплановано забезпечити кількість пацієнтів на одного лікаря – до 1,5 тис. із доступністю до амбулаторії – до 5 км.

Парламент також прийняв у цілому законопроект № 6327 «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів». Що це означає для пацієнта? До якого медичного закладу і якого лікаря хоче піти пацієнт – вирішуватиме він сам. Обраний ним лікар надасть йому і допомогу – бо гроші нарешті підуть за пацієнтом. І щоб ніхто не переживав щодо головного – фінансового – питання лікування: пацієнт нарешті отримає гарантії, що надані йому медичні послуги будуть повністю оплачені державою.

Що це означає для лікаря?Лікар отримує вільний вибір і свободу працевлаштування. Він отримає справедливі умови роботи і увагу керівників: бо за ними стоятимуть його пацієнти, а отже, і доходи медзакладу. Лікарі нарешті отримають фінансові гарантії та достойну зарплатню.

Що це означає для медзакладу?За кожну якісну медпослугу, надану українцю, держава заплатить медзакладу однаково. Тариф включатиме усі видатки для надання медичної допомоги: буде оплачена робота лікаря, медсестри, іншого персоналу, витратні матеріали, ліки, амортизація обладнання та адміністративні видатки.

На сьогодні завдання парламенту – підтримати інший законопроект № 6604, необхідний для того, щоб реформа запрацювала, та президентський законопроект про реформу сільської медицини 7117, КМУ і МОЗУ – розробити і затвердити підзаконні акти, щоби дати реформі запрацювати, а місцевій владі – активно долучатися.

Інтегрувати якісну медичну послугу безпосередньо до сільської території в уряді покладають надію на два закони: прийнятий в цілому Закон України № 6327 – «Про державні фінансові гарантії надання медпослуг та лікарських засобів» та ухвалений у першому читанні президентський законопроект 7117 – «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості».

Сьогодні у майже 23 тис. сіл та селищ наявні 4 тис. амбулаторій та 12 700 ФАПів. Але стан їхній дійсно вражає, він жахливий. Лише у 28 % цих закладів є водозабезпечення, третина з яких – це колодязі. Лише у 18 % є санвузли. Такі цифри озвучив міністр регіонального розвитку, будівництва та ЖКГ Г. Зубко.

Первинна медицина на селі має бути якнайшвидше реформована, якість медичної послуги наближена до людини й мати зовсім іншу якість. Саме таку мету має ініціатива «Доступна, якісна медицина у сільській місцевості», над впровадженням якої почали працювати в уряді. «У країнах ЄС співвідношення звернень пацієнтів на первинний та інші рівні медицини становить 80 % на 20 %. Натомість в Україні 80 % людей одразу шукають допомоги на інших рівнях і тільки 20 % звертаються до своїх амбулаторій або сімейних лікарів», – зазначив Г. Зубко.

Президент України П. Порошенко доручив керівникам ОДА у співпраці з Мінрегіоном швидко визначити схему розміщення та плани розташування сільських амбулаторій з урахуванням навантаження на лікаря та доступності для пацієнтів. «Міністерство охорони здоров’я вже розробляє стандартні вимоги до обладнання та набору медикаментів. Впевнений, що Уряд в найкоротші терміни прийме державні програми, яка врахують всі нюанси розвитку сільської медицини на підставі нового закону», – зазначив глава держави.

Президентський законопроект 7117 «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості», який опирається на потужний фінансовий ресурс, експерти характеризують позитивно. Адже саме первинний рівень медицини має забезпечити надання більшості медичних послуг населенню. Одна з головних його функцій – це профілактика та запобігання захворюванням.

Експерт Реанімаційного пакета реформ, лікар-педіатр О. Ябчанка наголошує на тому, що на сьогодні фінансова доступність медичних послуг в Україні вкрай складна: щороку близько 640 тис. сімей потрапляють до фінансової скрути через те, що хтось у родині серйозно захворів. Законопроект № 7117 врегульовує питання фізичної доступності медичних послуг. Іншими словами, навіть якщо держава запевняє, що купить кожному певну кількість тих чи інших послуг, пацієнт повинен мати, куди звертатись. Тобто має бути місце, де він ці послуги може отримати. У великих містах з цим зазвичай проблем немає, але в селах ситуація катастрофічна. Тому що інфраструктура там недосконала, лікарів немає, бо небагато охочих працювати у селі.

Те, що № 7117 є загальним, це швидше добре, ніж погано,  переконаний О. Ябчанка. Він це пояснює тим, що дуже складно визначити для цілої України, якою має бути мережа медичних закладів у сільській місцевості. Адже, наприклад, у горах, умовно кажучи, краще придбати медичний гелікоптер, ніж будувати у кожному селі повноцінні медичні заклади. Прийняти рішення з приводу цього мають органи місцевого самоврядування, а підказкою їм мають стати підзаконні акти.

Враховуючи 5 млрд грн, виділених на реалізацію президентського законопроекту, прогнозують суттєві зміни ситуації з фізичною доступністю медичної допомоги в сільській медицині: насамперед у її первинній ланці, а також у тому, що стосується екстреної та паліативної медичної допомоги та ведення вагітності. Разом з тим експерти не говорять, що 5 млрд грн вистачить, щоб повністю вирішити всі проблеми сільської медицини, але цих грошей цілком достатньо, щоб довести ефективність розпочатих змін.

Близько 80 % медичних послуг має надаватися саме на первинному рівні, у тому числі і в селі. У європейських країнах співвідношення звернень пацієнтів на первинний та інші рівні медицини – у пропорції 80 % на 20 %. В Україні все навпаки: лише 30 % громадян звертається на первинний рівень, а 70 % шукають допомоги на інших рівнях.

На цьому наголошують більшість експертів. За словами неурядового експерта з питань децентралізації влади Ю. Ганущака,профілактика та запобігання захворюваності – ось завдання цієї ланки медицини. Експерт стверджує, що щось подібне трапилося, коли 159-м першим об’єднаним громадам у 2016 р. виділили 1 млрд грн. Для держави це доволі мізерні гроші, але для сотень сіл вони були величезною сумою. Оскільки голови громад розпоряджалися ними дуже ощадливо, спрацювали ці гроші надзвичайно ефективно, перетворившись у цілком конкретні відремонтовані дороги, вуличні ліхтарі, утеплені школи тощо. «Зараз сільські ФАПи та амбулаторії отримають 5 млрд грн. Це не рахуючи грошей великої кількості донорських організацій, які готові фінансувати конкретні проекти. З іншого боку, ці гроші потрібно виділяти не просто так, а за умови співфінансування цих проектів з боку громад: десь треба буде відремонтувати приміщення, десь – підготувати проект», – підкреслив він.

У законопроекті 7117 прописані загальні характеристики, які в системі охорони здоров’я є не зайвими. Хоча особисто, деяким експертам хотілося б, щоб у ньому були певні норми щодо навантаження лікарів, щодо штатів, щодо зони обслуговування тощо. Так, у попередній версії законопректу усе це було, але згодом вирішили усю конкретику подати через синхронно прийняті підзаконні акти і відповідну програму. За словами Ю. Ганущака, така програма розвитку сільської медицину буде створена ближчим часом Міністерством охорони здоров’я, натомість нормативні документи, які визначать порядок використання цих державних коштів, вже готує Мінрегіон.

Про роботу над створенням маршрутної карти завдань із забезпечення якісної сільської медицини заявляють в уряді. Мова йде про розроблення та затвердження нормативних навантажень на медичних працівників у закладах охорони здоров’я, що надають первинну медико-санітарну допомогу населенню в сільській місцевості (центрах первинної медико-санітарної допомоги, громадських лікарських центрах, фельдшерських пунктах та фельдшерсько-акушерських пунктах, фельдшерсько-сестринських пунктах на дому, стаціонарних та пересувних лабораторіях), що враховують чисельність населення, яке обслуговує такий медичний працівник, кількість годин роботи, тривалість робочого тижня, тривалість однієї консультації та домашнього візиту, радіус обслуговування.

Перед МОЗ поставлено завдання розробити гарантований державою перелік медичних послуг (вимоги, протоколи дій, перелік лікарських засобів тощо) на рівні первинної медико-санітарної допомоги населенню, що фінансуються за рахунок медичної субвенції з державного бюджету; нормативи бюджетного забезпечення для розрахунку видатків на первинну медичну допомогу; критерії та вимоги до закладів, що надають первинну медико-санітарну допомогу населенню в сільській місцевості, зокрема і щодо типового штатного розпису його працівників; стандарти матеріально-технічного забезпечення закладів з надання медичної допомоги населенню у сільській місцевості, передбачивши вимоги до приміщень таких закладів, попередньо опрацювавши їх разом з облдержадміністраціями.

Також МОЗ спільно з облдержадміністраціями доручено розробити та подати Кабінету Міністрів України пропозиції щодо мотиваційного пакету (оплата праці, житло, транспорт, пільгові кредити, інтернет тощо) для медичного персоналу закладів з надання первинної медико-санітарної допомоги населенню в сільській місцевості.

Профільне міністерство та облдержадміністрації мають змоделювати в межах окремих районів мережу закладів з надання первинної медико-санітарної допомоги населенню у сільській місцевості, враховуючи перелік рекомендацій щодо перспективних адміністративних центрів спроможних територіальних громад, визначених відповідно до Методики формування спроможних територіальних громад.

МОЗ разом з Мінфіном та облдержадміністраціями мають здійснити обрахування прогнозних видатків щодо матеріально-технічного забезпечення закладів з надання медичної допомоги населенню у сільській місцевості та мотиваційного пакету для медичного персоналу закладів з надання первинної медико-санітарної допомоги населенню у сільській місцевості на прикладі окремих (різних за типологією) районів.

Міністерство охорони здоров’я та Міністерство освіти і науки мають спільно розробити пропозиції щодо підготовки медичного персоналу для закладів із надання первинної медичної допомоги населенню в сільській місцевості. Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері зв`язку та інформатизації (НКРЗІ) разом з МОЗ мають розробити пропозиції щодо технічного забезпечення закладів з надання первинної медико-санітарної допомоги населенню в сільській місцевості засобами телекомунікації, інформатизації, мобільного зв’язку.

На місцях реформування охорони здоров’я позитивно сприймають в частині закріпленої законодавчо можливості самостійно обирати власного сімейного лікаря, а не бути приписаним до нього. Конкуренція на основі якості надаваних послуг спонукає лікарів надавати послуги краще та швидше. Нова модель побудована таким чином, щоб підвищити дохід лікарів, які надають високоякісні послуги. Там розуміють, що наразі відсутній контроль за якістю надаваних медичних послуг: громадяни платимо за утримання лікарень, а не за надання якісних послуг. Послуги з отримання медичної допомоги оплачуються з кишені громадян: 90 % ліків купуються за особисті кошти. Безкоштовна медицина в Україні – це міф. За даними досліджень, кожен другий пацієнт відмовляється від лікування або відкладає його через брак грошей.

Пропозиції, які надходять з регіонів до МОЗ стосовно медичної реформи, опрацьовуються, узгоджуються різні точки зору. Як повідомила експерт Центру розвитку місцевого самоврядування (далі – ЦРМС) О. Кіреєва, зібрані позиції представників Дніпропетровщини стосовно реформи первинної ланки медичної допомоги вже враховані МОЗ при розробці державної політики в системі охорони здоров’я і учасники консультацій отримали відповідні матеріали під час проведення заходу.

Експерт із децентралізації Дніпропетровського ЦРМС пояснила позицію, на чому зосереджено увагу щодо реформування системи охорони здоров’я.Насамперед,місцеві громади, як і більшість людей в Україні, турбують тарифи на медичні послуги: ці тарифи мають бути фіксованими та прописаними. Кожен має знати, які саме послуги та ліки держава надає безкоштовно (за рахунок бюджетних коштів). Оскільки буде визначено тариф на послугу, який буде відомий, то підстави давати хабарі зникнуть. Держава напряму оплатить всі необхідні видатки для надання конкретної послуги.

На переконання експертів регіональних ЦРМС, пацієнти чекають на запровадження міжнародних протоколів лікування та діагностики: до останнього часу в Україні діяло більше 3 тис. вітчизняних протоколів лікування, 85 % з яких були морально застарілими та ігнорували світові досягнення.

Реформа передбачає, що медичним закладам надається більша самостійність у процесі децентралізації медицини шляхом автономізації: змінюється розподіл повноважень між органами місцевого самоврядування та закладами охорони здоров’я. Раніше оперативне керування належало керівництву закладу та місцевому департаменту охорони здоров’я. Після проведення реорганізації – автономізації закладу охорони здоров’я шляхом перетворення в комунальне некомерційне підприємство – усі оперативні функції бере на себе керівництво автономізованого закладу охорони здоров’я. Орган місцевого самоврядування (ОМС) відповідатиме за утримання та оснащення закладу як розпорядник бюджетних коштів.

Крім того, ОМС вирішуватиме питання з оптимізації закладу охорони здоров’я та утворення власного закладу охорони здоров’я – центру надання первинної медико-санітарної допомоги, в який входять амбулаторії та фельдшерсько-акушерські пункти (ФАП). Залежно від кількості населення, його потреб, географічних особливостей, ОМС зможе збільшувати чи зменшувати кількість амбулаторій чи ФАПів.

З прийняттям законодавчих змін на місцях очікують, що зміниться підхід до відвідування сімейного лікаря: за запропонованою моделлю пацієнт спочатку звертається до сімейного лікаря, який, за необхідності, його направляє до лікаря-спеціаліста вторинної ланки. Кожна людина зможе в разі необхідності звернутись до будь-якого спеціаліста без направлення сімейного лікаря і отримати допомогу. Але в цьому випадку пацієнту доведеться сплатити повну вартість послуги і лікування.

З метою кращого розуміння формування системи охорони здоров’я в сільській місцевості на місцях проводяться навчальні круглі столи щодо моделювання системи сільської медицини на основі проекту закону 7117. Такі заходи особливо популярні для ОТГ. Так, у різних регіонах ЦРМС проводять семінари стосовно практичних аспектів організації надання медичних послуг в ОТГ. Експерти ЦРМС зазначають, що закон про медичну реформу ще не прийнятий, але не варто чекати його ухвалення, потрібно реалізовувати щось у цій сфері вже зараз.

Зокрема, у різних регіонах вже є райони, які майже повністю увійшли до складу ОТГ. Тому постає завдання розроблення тієї моделі в медичній сфері, яка буде характерна саме для окремо взятої області. На думку експертів, громади можуть скористатися досвідом центрів надання первинної медико-санітарної допомоги або законом про міжмуніципальне співробітництво і утворити власну структуру закладів охорони здоров’я, приміром, для кількох громад. Експерт із децентралізації Волинського ЦРМС О. Урбан зазначила, що на Полтавщині діє комунальний медичний заклад, який фінансується різними громадами, тому ОТГ є з кого брати позитивний приклад.

Прикладом успішної організації надання медичних послуг є також досвід Глибоцької ОТГ Чернівецької області. Громада має лікарню сімейної медицини, це – Центр первинної медико-санітарної допомоги (далі – ЦПМСД) у Глибокій. Там семеро сімейних лікарів та п’ятнадцять медсестер об’єдналися у безоплатну сімейну лікарню.

За словами голови Глибоцької ОТГ Г. Ванзуряка, громада стала одною з небагатьох, які вирішили повністю забрати медичну сферу у своє управління. Рада громади з головою вирішили, що якщо урядовою концепцією 2014 р. передбачено, що первинну ланку медицини рано чи пізно буде передано до ОТГ, не варто передавати кошти на її утримання району. Варто освоювати їх самим. На переконання управлінців цієї громади, для них краще не входити до якихось рад, контролювати правильність проведення тендерів, коли медична сфера все одно має бути їхньою. Освіту вони досі залишили в районі, якому сплачують за методичну роботу частину освітньої субвенції, а медицину забрали повністю.

Після об’єднання Глибоцькій ОТГ опинилися два фельдшерсько-акушерських пункти, розташовані в селах Червоній Діброві та Михайлівці, а також Глибоцька амбулаторія, про існування якої люди навіть не підозрювали, бо її працівники були розпорошені по всіх чотирьох поверхах районної лікарні. Для того, щоб громада могла бути власницею амбулаторії, їй були потрібні насамперед власні приміщення, а також ліцензія Міністерства охорони здоров’я.

Чиновники з МОЗ чіплялись до найдрібніших нюансів оформлення документів, через що представники громади чотири рази їздили до столиці з тими чи іншими паперами – і все безрезультатно, – зазначає голова Г. Ванзуряк. Питання вирішилось тілки через вищий рівень і невдовзі Глибоцька ОТГ таки її отримала – першою на Буковині.

Жодного приміщення ЦПМСД не отримав би, якби Г. Ванзуряк двічі не очолював районну раду, яка, власне, і приймала рішення про передачу нерухомості громаді. Щоправда, депутати району постановили: обов’язковою умовою передання першого поверху лікарні під ЦПМСД є ремонт коштом громади відповідних кабінетів для переміщення в них бухгалтерії, станції переливання крові та лабораторії, які працювали раніше на цьому поверсі. Безпосередньо з районною лікарнею Г. Ванзуряку вдалося домовитися, запропонувавши заступнику головного лікаря крісло керівника ЦПМСД.

Головним лікарем ЦПИСД Глибоцької ОТГ став заслужений лікар України ВНаумець. За його словами, раніше ця будівля була занедбаною. Працюючи у районній лікарні протягом 27 років, він не мав навіть надії, що її бодай колись відремонтують.

На сьогодні стіни будівлі ЦПМСД оббиті натуральним деревом, уздовж них стоять лаковані дерев’яні лавки із зручними спинками. Усе виблискує новизною: маніпуляційна, процедурна, кімнати вакцинації, кімната здорової дитини, пральня і навіть туалет для інвалідів. Є також медична техніка: апарати УЗД та УВЧ, електрокардіографи, бактерицидні опромінювачі. Більшість з них придбані за гроші громади, частину передали сільські ФАПи, де складною апаратурою практично не користувалися.

Глибоцька громада вклала в ремонт і забезпечення ЦПМСД усім необхідним 80 % інфраструктурної субвенції – 1,4 млн грн.

Щодо кадрового забезпечення Глибоцького ЦПМСД питання вирішується значно швидше, адже ОТГ розташована за 30 км від Чернівців, де є медуніверситет.

Взявши на себе медичну сферу, Глибоцька ОТГ запровадила в ній докорінні зміни. Насамперед цього року 560 тис. грн на безоплатні ліки для усіх, хто їх потребує. Щодо цього існує наказ № 1303 Міністерства охорони здоров’я, та він ніколи не виконувався, бо під нього не було грошей. Зараз безоплатно медикаменти отримують насамперед хворі з серцево-судинними, онкологічними та психічними захворюваннями.

Крім того, громада за власний кошт подвоїла зарплату медичним працівникам. Тепер лікарі у Глибоцькій ОТГ отримують близько 5 тис. грн, що за місцевими мірками немало. За словами В. Наумця, медики районної лікарні отримують удвічі менше, до того ж наприкінці року у них часто бувають перебої із зарплатнею. Крім цього, громада з власних надходжень виділила 200 тис. грн на купівлю автомобіля Fiat, яким лікарі їздять на виклики.

По-третє, медикам Глибоцького ЦПМСД категорично заборонили брати будь-які гроші з жителів громади – усі послуги надаються їм безоплатно.

Наступним кроком має бути налагодження співпраці з приватними медичними лабораторіями. Позиція управлінців громади, щоб всі жителі громади здаватимуть аналізи двічі на рік, тоді матимуть у рази менше онкологічних та серцево-судинних захворювань, а тривалість життя буде довшою. Половину вартості аналізів покриє селищна рада, решту сплачуватиме сама людина.

У бюджеті на наступний рік не закладено медичної субвенції, бо гроші мають йти за пацієнтом. Глибоцька ОТГ на 100 % готова до переходу на нові рейки. Громада створила ЦПМСД усі можливості для того, щоб від пацієнтів не було відбою. Зараз Глибоцький ЦПМСД обслуговує близько 100 пацієнтів на добу, причому цей потік постійно зростає: до Глибокої потяглися люди навіть з сусідніх районів. Роботи має побільшати після приєднання до Глибоцької ОТГ Черепковецької сільської ради, яка незабаром подає документи до ЦВК. Перемовини про об’єднання йдуть і з іншими сільськими радами.

Реальні кроки для медичної реформи здійснюють у Балтській міській ОТГ Одеської області. Голова громади С. Мазур не приховує свого задоволення тим, як ідуть справи на шляху реформування медичної галузі. Тільки на початку жовтня в місті відкрили консультативно-діагностичний центр, сімейну стоматологію і започаткували реперфузійне відділення.

На думку очільника громади, створення госпітального округу на півночі Одещини відкриває нові перспективи у плані подання медичної допомоги не тільки жителям Балтщини, але й сусідніх районів. Так, міська амбулаторія сімейної медицини розташована в будівлі поліклініки. Зараз тут роблять ремонт. Сама будівля зовні вже набула привабливого вигляду, перевдягнувшись у яскраві кольори. Кожне її крило має своє призначення. В одному з них будуть приймати хворих діток, а для прийому здорових є окремий вхід і окремі кабінети. Всі зони розділені між собою скляними дверима (для зручності фахівців).

До послуг – четверо сімейних лікарів. На пацієнтів чекають маніпуляційна, денний стаціонар для дітей та матері з дитиною, мала операційна, діагностичний кабінет.

На початку минулого року у Балтській ОТГ створено КУ «Балтський центр первинної медико-санітарної допомоги». У його складі 4 амбулаторії та 16 фельдшерсько-акушерських пунктів. Центр нараховує 140 штатних одиниць персоналу.

За рахунок залишків минулого року і перевиконання бюджету Балтська ОТГ змогла додатково виділити на охорону здоров’я майже 2 млн грн. Ці кошти пішли переважно на ремонт фельдшерсько-акушерських пунктів і центрів первинної медико-санітарної допомоги в селах громади.

У ЦПМСД створено єдиний медично-інформаційний реєстр: впроваджено ІМС (електронну картку) з підключенням диспетчерської Балтського відділення швидкої медичної допомоги та приймального відділення КУ «Балтська ЦРЛ». З допомогою цієї програми можна зареєструвати пацієнта на прийом, зробити електронні записи в його медичному документі, відправити їх на роздрук, і таким чином усе занотоване лікарем буде в паперовому вигляді вклеєно в картку.

Роботу денного стаціонару тут організовано за бюджетні кошти. Торік громада виділила 500 тис. грн на лікування людей з гіпертонією, ішемічною хворобою серця і стенокардією. Список захворювань, лікування яких відбуватиметься за рахунок громади, планується розширювати. Медпрепаратами також забезпечуються всі амбулаторії об’єднаної територіальної громади, – зазначає начальник відділу охорони здоров’я міськради С. Чорний.

У Балтській ОТГ також вирішено питання із забезпечення пацієнтів сільської місцевості безкоштовним проїздом до центральної районної лікарні. Направлення сімейного лікаря і є дозволом на такий проїзд.

Повністю сформовані електронні картки ІМС «ЕСКУЛ’ап», що дає можливість лікарям бачити повну картину перебігу хвороби пацієнта.

У громаді працюють над створенням єдиного медичного простору нашої громади, де будуть функціонувати лікарні інтенсивного лікування, лікарня паліативної допомоги, хоспіс та амбулаторії загальної практики сімейної медицини. Саме сімейний лікар забезпечуватиме доступність медичних послуг, координацію з іншими лікарями, інформуватиме людей про стан їхнього здоров’я та плин профілактичних заходів.

Водночас у лікарняних закладах сіл і міста позначається дефіцит медичних фахівців. Тому кадрова політика влади спрямована на залучення спеціалістів, зокрема шляхом створення належних умов праці та відпочинку, надання житла.

На базі центральної районної лікарні відкрито консультативно-діагностичний центр, який є прикладом держано-приватного партнерства. Центр облаштовано сучасним діагностичним устаткуванням, наданим компанією «Інто-сана». Так, наприклад, комп’ютерний томограф дозволяє передавати зображення і отримувати висновки інтосанівських фахівців. Крім того, вже готується до відкриття кабінет фіброгастроскопії.

Стоматологічна поліклініка, передання якої у приватні руки стало предметом для хвилювань мешканців громади, сьогодні має назву «Сімейна стоматологія лікаря Лучко». У поліклініці йдутьремонтні роботи, але працюють три кабінети – лікарів-стоматологів, хірургічний, радіографії, а також готові інші приміщення. Започаткувати заклад новітньої стоматології на теренах міста взялася лікар А. Лучко разом зі своєю родиною.

У планах сімейної стоматполіклініки – збільшити кількість лікарів до вісьмох. А також передбачено автоматизацію робочого місця лікаря та реєстратури, об’єднання мережі даних.

Розпочато підготовку до відкриття реперфузійного відділення – спеціалізованого закладу для негайної допомоги при інфаркті міокарда. Це надає можливість подати швидку допомогу пацієнтам з гострим коронарним синдромом із Балти, Кодими, Ананьєва, Любашівки, Окнів. Тут буде налагоджено цілодобовий пост хірурга, операційної медсестри, анестезіолога. Реперфузійне відділення буде відкрито як філію Одеського обласного відділення. Крім того, в ЦРЛ має відкритися кардіологічний центр, послугами якого зможуть скористатися жителі північних районів області.

Приклади позитивних змін у сфері охорони здоров’я мають і інші регіони України. Зокрема, на Дніпропетровщині в Сурсько-Литовській сільській ОТГ створено ЦПМСД населенню, підібраний персонал та проведений ремонт медичних закладів. Муніципальне житло для медиків будується у Васильківській селищній ОТГ, вже побудований житловий будинок для лікарів у Царичанській громаді, що сприяє залученню медичних фахівців. Капітальний ремонт та оснащення закладів сучасною медичною технікою проведений у Вербківській ОТГ. Як вже зазначалося, на оснащення ЦПМСД сучасним спеціалізованим обладнанням у державному бюджеті 2018 року планується 4 млрд грн.

Експерти радять представникам ОТГ та районним адміністраціям розібратись, як зміниться фінансування медичних закладів, та як змінити систему надання медичних послуг на місцях. Зокрема, вони звертають увагу, що вже із січня 2018 р. медична субвенція на первинну медичну допомогу не прийде в громади. Гроші, які держава виділить на первинну медицину, будуть внесені в державну програму «Первинна медична допомога», яка буде прийнята разом з державним бюджетом. Головним розпорядником коштів за цією програмою буде Міністерство охорони здоров’я (МОЗ), а згодом – Національна служба здоров’я України (НСЗУ).

Отримувачами коштів у рамках цієї державної програми будуть безпосередньо надавачі медичних послуг – заклади охорони здоров’я будь-якої форми власності та приватно практикуючі лікарі. Тобто, в новій системі не тільки заклади охорони здоров’я комунальної форми власності будуть надавати первинну медичну допомогу за бюджетні кошти. Для отримання статусу надавача медичних послуг за бюджетні кошти достатньо укласти відповідний договір з головним розпорядником коштів. Закон забороняє МОЗ відмовляти або ухилятися від укладення таких договорів, хоча, якщо надавач первинної медичної допомоги буде порушувати умови договору, такий договір може буті розірваний або припинений.

Попри певну «відстороненість» від процесу фінансування первинної ланки надання медичних послуг (адже гроші підуть повз бюджети громад безпосередньо до постачальників послуг, що уклали декларації з клієнтами) громади аж ніяк не можна вважати усуненими від питань здоров’я населення. Саме територіальна громада, точніше адміністрація громади, несе відповідальність за розвиток системи охорони здоров’я населення.

Тут слід зазначити, що питання збереження здоров’я населення виходить за межі медичного компоненту і включає також: спосіб життя населення, доступ до спортивної інфраструктури, дозвілля та соціальне життя тощо.

Завданням управлінської команди громади є формування стратегії розвитку системи охорони здоров’я громади із залученням зацікавлених сторін та визначенням місця кожного постачальника медичних послуг на території громади та за її межами. Відповідно до цієї стратегії громада формує запит до медичних закладів первинного рівня та надає фінансування ініціативам, пов’язаним з охороною здоров’я.

Громада також виконує контрольну функцію, зокрема представник громади має брати участь в роботі опікунських рад при медичних закладах (формуються при комунальних підприємствах).

Громада є власником інфраструктури медичних закладів та інвестує в її підтримку та розвиток.

Окремим завданням розвитку сімейної медицини в громадах є оновлення кадрового складу, зокрема, залучення молодих сімейних лікарів до роботи в громаді. Рішення цього питання виходить за межі можливостей окремого медичного закладу, тому громада в рамках реалізації стратегії може створювати умови для комфортного проживання фахівця (житло, інфраструктура для молодої родини (дитячий садок, школа тощо)), фінансувати переселення фахівця, (спів)фінансувати навчання студентів з числа мешканців громади на спеціальності «сімейна медицина» (за умов роботи в громаді після завершення навчання).

Для виконання всіх цих функцій в адміністрації громади має сформуватись підрозділ або посада (наприклад, заступник голови громади з питань охорони здоров’я). Посадові особи цих підрозділів не обов’язково мають бути лікарями за фахом, але мають розумітися на питаннях стратегічного планування, комунікації, розуміти нову систему відносин в системі охорони здоров’я населення.

Часто новостворені громади засновують власний ЦПМСД або амбулаторію сімейної медицини, хоча, на думку експертів, таке рішення не завжди є економічно обґрунтованим. Громада йде на це через відсутність альтернатив.

У новій системі з’являться альтернативи: власний заклад охорони здоров’я – комунальне підприємство; приватний заклад охорони здоров’я; приватний практикуючий лікар – фізична особа підприємець. Тому в ОТГ є вибір: 1. Створити власне КП.

2. Домовитись з КП сусідньої громади, уклавши про це договір про співробітництво територіальних громад. Це дозволить зменшити адміністративні витарти на утримання майна та збільшити зарплати лікарів.

3. Домовитись із приватним закладом охорони здоров’я. Наприклад громада надасть в оренду приміщення для розміщення лікарів на пільгових умовах, а приватний медичний заклад – надаватиме медичні послуги населенню громадаи.

4. Домовитись із лікарем або лікарями ФОП, які будуть опікуватись процесом надання первинної медичної допомоги та її якістю. Громада, наприклад, крім пільгової оренди приміщень може в рамках місцевої цільової приграми виділити кошти на профілактику захворювання або вакцинацію проти грипу.

Наведеній перелік варіантів не є вичерпним. Можливе їх поєднання. Так, громада може створити власне КП, а для обслуговування частини населення це КП може укласти договір з лікарем (лікарями) ФОП. У процесі обрання варіанту треба враховувати географічні особливості громади, вік населення та його потреби, а також підготовку адміністративної команди громади.

На сьогодні адміністративним командам ОТГ не потрібно зволікати, а здійснити ряд таких кроків:

створити візію громади: стан здоров`я мешканців громади за умов її успішного розвитку через 3–5 років;

– провести комплексний аудит системи надання медичних послуг. Зокрема, опитати населення, чого їм бракує, проаналізувати ефективність використання приміщень, людських ресурсів, стан обладнання тощо;

– проаналізувати досвід інших громад, які вже знайшли рішення тих проблем, з якими стикнулась громада (наприклад, впровадження виїзних бригад сімейного лікаря для обслуговування населення віддалених районів, залучення молодих лікарів тощо);

– створити фінансові моделі надання медичних послуг населення громади, заплануйте пошук додаткових інвестицій під пріоритети розвитку системи охорони здоров’я (у тому числі грантові проекти).

Різні точки зору в рамках аудиту дозволяють вибрати вірний фокус зусиль та інвестицій. Так, за результатами експертних досліджень, у різних районах населення в першу чергу невдоволене наявністю черг та незручним графіком прийому лікарів.

Таким чином, реформа у сфері охорони здоров’я передбачає, що медичним закладам надається більша самостійність у процесі децентралізації шляхом автономізації: змінюється розподіл повноважень між органами місцевого самоврядування та закладами охорони здоров’я. Законодавчі ініціативи щодо реформування сфери охорони здоров’я в контексті децентралізації влади спрямовані на створення по Україні оптимальної мережі медичних закладів базового рівня. Насамперед це стосується наближення вчасної якісної медичної допомоги в будь-якому, навіть найвіддаленішому населеному пункті громади для сільських жителів.

У зоні особливої уваги – кадрове забезпечення закладів ЦПМСД. Для цього ОТГ отримали повноваження самостійно вирішувати питання заохочування медичних фахівців щодо надання ними медичних послуг у формі заробітної плати, забезпечення їх житлом, транспортом, технічними засобами, зокрема швидкісним інтернетом тощо.

Новацією в реформуванні медичної галузі є запровадження телеметричної медицини. Це забезпечить пацієнтів з первинної ланки консультаційною допомогою лікарів другого і третього рівня медицини (Матеріал підготовлено з використанням інформації таких джерел: Урядовий портал (http://www.kmu.gov.ua); Міністерство регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України (http://www.minregion.gov.ua); Міністерство охорони здоров’я України (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/); Децентралізація влади в Україні (http://health.decentralization.gov.ua/news/7496); Одеський центр розвитку місцевого саморядування (https://www.facebook.com/odesacenterlocalgovernment/); Центр розвитку місцевого самоврядування в Чернівецькій області (https://www.facebook.com/pages/Центр-розвитку-місцевого-самоврядування-в-Чернівецькій-області/1319540921400313); Дніпропетровський центр розвитку місцевого самоврядування (https://www.facebook.com/officereformdp/).

 

Пальчук В. Оптимізація мережі медичних закладів первинного рівня: новий розподіл повноважень [Електронний ресурс] /  В. Пальчук  // Україна: події, факти, коментарі. – 2017. – № 21. – С. 41–55. – Режим доступу: http://nbuviap.gov.ua/images/ukraine/2017/ukr21.pdf. – Назва з екрану.